从《伤寒论》探讨问诊在鉴别诊断中的应用

焦 锟 ，徐 玲 ，张国骏

（1.北京中医药大学东方学院，廊坊 065001；2.天津中医药大学，天津 300193）

问诊是中医望、闻、问、切四诊法中一种看似易学又易被轻视的诊法，事实上对问诊的学习需要下一番功夫，而且问诊有其他诊法不具备的优势，所以应引起医者足够的重视。中医经典著作《伤寒论》对问诊的应用有很高的成就[1]，笔者从《伤寒论》入手对问诊在鉴别诊断中的应用从鉴别主症、兼症、同症、病性等方面进行探讨。

1 鉴别主症

鉴别主症指依据主要症状而对病症进行鉴别诊断。第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”条文将结胸与痞证的主症进行鉴别，结胸主症为“心下满而硬痛”，而痞证的主症为“心下满而不痛”，通过主症的问诊，可以将两者区分开来。

再如蓄水证与蓄血证的鉴别要点在于“小便利与不利”、“神志正常与否”这两个主症。蓄水证由于外邪不解，循经入腑，邪与水结，膀胱气化失职，水蓄不行，病在气分，故应小便不利，意识正常；而蓄血证乃太阳之邪不解，循经入腑，热与瘀血相结于下焦，病在血分，膀胱气化未受影响，故小便自利，神志异常。通过对主症的细致问诊，可以发现不同，排惑解疑。

2 鉴别兼症

以结胸与脏结为例，主症都是胸胁心下硬满疼痛拒按，寸脉浮。故曰：“何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。”两者主要表现近似，但阴阳寒热虚实有别，如何鉴别？只有依靠对兼症进行鉴别。结胸为热邪与水饮搏结于胸中，属阳属热属实，而脏结则为脏气大虚，元阳不振，阴寒凝结，属阴属寒属虚。若问诊知患者兼见“饮食如故，时时下利”等症则可进行一定的鉴别。

3 鉴别同症

鉴别同症指根据相同症状的不同特点而进行鉴别诊断的一种方法。如“下利”一症，张仲景用不同的字眼，形象地表明了各种证候的“下利”症状特点。太阴虚寒，寒湿下注，“自利益甚”，如第273条；少阴热化兼热结旁流之“自利清水，色纯清”，如第321条；为阳明腑实热结旁流，血分有热灼伤阴络的“协热便脓血”，如第258条；肝胃气滞的“泄利下重”，如第318条等等。以上均可见“下利”一症，但其病证完全不同，通过问诊下利的特点可进行一定的鉴别。张仲景紧抓同中之异来进行鉴别诊断的思想是极其可贵的，并对后世有很大影响[2]。

4 鉴别病性

分清疾病的病性对于诊断与治疗具有极其重要的意义，直接决定整个处方的寒热温凉与寒热温凉药物的配比。可以说正确地判断寒热病性，是治疗的关键问题之一。

张仲景在对寒热病性的把握及鉴别方面为后学者作出了榜样。《伤寒论》第190条：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”说明了阳明病的病性有中风与中寒，即热性与寒性，两者如何鉴别？可以通过问诊鉴别，即问患者能不能食，若能食，则为热性，不能食则为寒性。

寒热夹杂病性的判断较之单纯的寒性、热性，复杂一些，但大多数亦可通过问诊得知。原文第155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”描述的是胃脘有热而又阳虚汗出的寒热夹杂情况，而其寒性与热性均可由问诊获知。

此外，寒热真假的情况亦应引起重视。此时或为邪极盛或为正大虚，不可不细细诊察，而问诊亦能发挥作用。原文第11条描述真寒假热与真热假寒的情况与鉴别。患者身大热，看似属于热性，但又问诊得知患者反欲近衣取暖，则可知热为假热，实则真寒；患者身大寒，看似属于寒证，但问诊得知患者厌恶近衣取暖，则可知寒为假寒，实则真热。寒热真假的情况亦可见于原文第317、350条。其中问诊均能在鉴别寒热真假上发挥作用。

中医提倡四诊合参，笔者仅对问诊在鉴别诊断过程中的应用，进行了一定的探讨，希望能引起医者对问诊的重视，加强对问诊的学习与灵活运用，继而综合运用四诊诊疗临床病证则善莫大焉[3]。

[1]焦 锟，石 涛.《伤寒论》问诊成就初探[J].天津中医药，2009，26（1）：72.

[2]李文龙.《伤寒论》症状鉴别诊断法初探[J].中医药临床杂志，2004，16（6）：594－596.

[3]郭振球.“主诉辨治法”以证统病[J].天津中医药大学学报，2009，28（1）：1-3.