后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管结石临床分析

王文明

在泌尿系结石发病率中输尿管结石约占35%左右，其中大部分结石可自行排出。但是对体积较大、质地坚硬及被肉芽组织包裹的结石则需要采取开放式手术治疗。在泌尿外科，后腹腔技术因其具有的诸多优点和广泛应用，已成为治疗输尿管切开取石时理想的手术方法［1］及常用术式，本文探讨了后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管结石的临床治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所选48例患者均经CT、B超、逆行造影、KUB平片或IVU等检查确诊为输尿管结石，其中男28例，女20例;年龄20～68岁，平均47.5岁。结石直径大小在8～36 mm内，按结石部位分为:29例输尿管上段，中段19例;左侧31例，右侧17例。病程3个月至3年。患者均伴有程度不同的肾盂积水或输尿管扩张等病症。

1.2 方法 患者取健侧卧位，并行全身麻醉。术前行X线检查以明确结石所处的位置，留置导尿管。首先作切口，长约1.5 cm，在腋中线髂嵴上方2 cm处;把腹膜推开，用血管钳分开至腰背筋膜，把水囊置入腹膜后间隙，同时把生理盐水注入并维持5 min，以扩张腹膜后间隙;分别在腋前线肋弓下缘切口、腋中线切口及腋后线12肋下置入套管，导入操作器械;分离输尿管与结石，使结石段输尿管充分暴露，可见结石部位有明显隆起，把结石部位的输尿管壁切开，结石用分离钳从管壁上剥离钳出。切开时应注意切开长度要尽量超过结石的直径，如出血则采用电凝止血。发现有息肉时，则一并切除处理。在体外将导丝置入双J管，将双J管一端在镜下插入输尿管，当确定双J管已入膀胱后时再把导丝抽出，再将双J管另一端向上插入肾盂，最后调整好双J管位置。输尿管切口用可吸收线缝合，留置引流管于后腹膜腔，缝合穿刺口。

1.3 观察指标 统计和观察分析本组患者的临床治疗效果情况。

2 结果

48例患者均取石成功，术后无感染，取得了较好的治疗效果:手术时间为40～100 min、平均65 min;术中出血量为20～60 ml，平均35 min;术后住院时间为3～12 d，平均7 d。肠功能在48 h内均得到恢复;绝大多数患者于术后1～3 d拔除负压引流管，仅有1例患者发生漏尿现象，于10 d后(自然愈合)拔除负压引流管。导尿管于术后5 d被拔除。术后1个月拔除双J管。随访6～10个月，未发生结石复发和其它并发症。

3 讨论

目前治疗输尿管结石的方法有很多，比如体外冲击波碎石术、输尿管镜气压弹道碎石术等，但各种方法也有其不同的局限性。在输尿管中结石的大小、位置以及梗阻程度的不同，治疗时选用的方法也不相同。近年来，在泌尿外科随着微创手术的发展和腹腔镜技术的不断完善［2］，微创技术越来越多地被应用于临床，腹腔镜通过其特有的术野放大效果，便于清晰辨认术中静脉、血管和周围脏器的具体情况，同时其具有术中术后创伤小和痛苦轻等优点，在泌尿外科应用比较广泛。尤其是中下段输尿管结石的治疗，目前后腹腔镜术被认为是最佳的选择。腹腔镜入路有两种方式:经后腹腔入路和经腹腔入路。本组48例患者均经后腹腔镜方式进行手术，可以使输尿管和肾脏充分显露，对腹腔脏器可以减少干扰，减少腹腔脏器受损和腹腔污染。经后腹腔镜入路时在建立腹膜后间隙时，因操作空间不大，且无明显的解剖标志，对输尿管定位操作难以控制。因此，术前患者均行CT等检查，以明确结石数量、位置、大小以及周围邻件组织关系，有利于术中快速确定输尿管结石位置。了解结石在输尿管中的大概位置，可以指导术中手术入路及方向，可以减少过多的分离和避免不必要的过多损伤，能够减少出血量。对输尿管上段结石寻找结石时可沿肾脏下缘及腰大肌内侧寻找［3］，方向自上而下，避免结石被推入肾盂。术中还应注意腰大肌等解剖标志。输尿管结石被找到后，使用血管钳阻断输尿管近端，避免结石移至肾盂。结石被取出后，用一次性尿管，用生理盐水对输尿管进行冲洗，避免细小结石残留，特别是泥沙样结石，防止结石复发。彻底冲洗后放置双J管，起到保证输尿管引流通畅的作用［4］，并防止发生漏尿、输尿管狭窄以及输尿管周围炎症等并发症。双J管放置后，用可吸收线缝合输尿管切口。总之，治疗输尿管结石采用后腹腔镜输尿管切开取石术，具有术中创伤小、出血少、治疗时间短、痛苦小且安全有效的优点，是治疗输尿管结石理想的一种方法。

［1］敖劲松，谭君武，余伟民，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石52例报告.临床泌尿外科杂志，2009，24(7):533-534.

［2］王勤章，丁国富，李令勋，等.后腹腔镜输尿管切开取石术(附31例报告).现代泌尿外科杂志，2006(1):12-14.

［3］顾恒，王昌兵，李博，等.后腹腔镜手术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效观察.蚌埠医学院学报，2011，36(2):163-165.

［4］毛峥，商庆兵，王婵，等.三种腔镜技术治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2010，25(8):595-598.