人工膝关节置换术围手术期常见护理问题及处理对策

方植 李成荣 孙莹莹

随着人们对生活质量要求的提高，以及人口老龄化的进程加快，一些退行性膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、严重的创伤性骨性关节炎和感染性关节炎遗留关节破坏的患者为了解除关节疼痛、改善膝关节功能、纠正膝关节畸形和获得长期稳定选择了做人工膝关节置换手术。这些年，随着手术技术的不断提升，接受人工膝关节置换术的患者也逐年增加。根据骨科年会的报告，人工膝关节置换术10年以上随访满意率达90%以上。目前人工膝关节置换术的成功率很高，已经成为一种重要的治疗膝关节病的方法。而围手术期护理也成为了手术成功与否的关键。我院骨科于2007～2012年共做人工膝关节置换手术48例(退行性膝关节骨性关节炎15例，类风湿性关节炎5例，关节结核2例，均为双膝;严重的创伤性骨性关节炎4例)，经过精心的评估、治疗和护理均取得满意效果，现将经验总结报告如下。

1 常见问题及原因

1.1 帮助患者提高环境适应能力 患者长期行动不便，又来到医院这一陌生的新环境，对医生、护士、工作人员都不认识，脾气秉性不了解;医院工作环境、相关制度不清楚。既打乱了生活规律又怕自己说错话、做错事。

1.2 做好患者的心理疏导 患者因为长期的疼痛和关节功能受限，生活质量低下，表现为情绪低落，脾气暴躁，不愿意交流，又恐惧手术，担心预后的情况。害怕钱也花了、罪也遭了、手术还不成功。

1.3 为患者提供舒适的生活护理 清洁、温馨、安静的环境，病室适宜的温湿度，柔软舒适的被服是患者休养的首要条件;在患者卧床期间怎样有效止痛、选择什么样的卧位、进食哪些饮食、怎么接大小便是他们最关心的问题之一。

1.4 有效的预防并发症 感染、血栓栓塞、皮肤坏死、神经血管损伤、假体周围骨折、关节不稳是手术后有可能发生的几种并发症，术后护士能否积极有效的配合医生做好患者的预防用药、病情观察并及时发现问题是手术成功的有力保证。

1.5 合理专业的功能锻炼 由于患者长期活动受限，膝关节周围肌肉、韧带的软组织萎缩、粘连明显，伸膝装置纤维化造成康复训练难度大、时间长的特点。根据患者的个体差异认真做好评估和护理计划，制定一套切实可行的功能锻炼计划并根据病情随时对计划进行修改完善，满足个体要求是患者早日康复的关键。

2 处理对策

2.1 患者入院后护士要引领患者及其家属参观一下医疗环境，介绍主管医生和护士，告知患者相关制度要求和注意事项，介绍同室病友或同种疾病术后患者给他认识，以便患者间的交流，使患者尽快熟悉、适应新环境。

2.2 患者入院后，护士应主动热情地与其沟通、交流，详细询问既往史，学会倾听，多给他们诉说的机会，多理解同情他们，给他们介绍主管医生的技术水平，列举成功病例，增强患者战胜疾病的信心。

2.2.1 患者入院后护士需要积极为其提供清洁舒适、温馨安静的休养环境，每天按时通风，被服经常换洗，保证干燥、平整。

2.2.2 护士应当根据病情，不同民族习惯、宗教信仰，个人饮食习惯和患者共同制定饮食计划并实施，保证患者均衡的营养摄入。

2.2.3 在患者卧床期间，护士应指导并协助患者被动伸直患膝关节(患足跟部垫软枕);帮助患者用便器在床上接大小便。

2.2.4 术后有效评估患者疼痛的程度，必要时配合医生为患者采取持续镇痛措施，缓解患者疼痛。

2.2.5 严格遵医嘱预防性应用抗生素预防感染;低分子肝素钠和利伐沙班的应用要定时、足量，并严密观察有无用药后出血反应，合并有高血压的患者要切实做好血压的控制工作。

2.2.6 术后护士要严密观察患者生命体征变化;观察患肢皮肤温度、色泽、感觉、运动、足背动脉搏动情况;测量患肢周径，评估患肢肿胀程度并准确记录、交班。如果患肢肿胀明显，应当抬高床尾10～15 cm，以利静脉回流，减轻肿胀。同时使用底静脉泵，以促进下肢血液循环。

2.2.7 术后功能锻炼是手术成功的关键。早期功能锻炼可以在保持关节结构张力或松弛情况下，加强膝关节周围诸肌群的协同收缩，增加肌肉力量，改善关节的屈、伸活动及稳定作用;可以改善和增加局部血液循环与关节的营养代谢，促进损伤结构的愈合;对预防肌腱及关节囊粘连和挛缩，软化瘢痕，恢复关节和肢体的功能具有重要的作用［1］。手术当日麻醉平面消退后即可主动或被动活动足趾、踝关节，10次/h，同时使用足底静脉泵，以促进下肢血液循环-使患肢足部最大限度背伸后维持3～5 s，缓慢放松，再最大限度跖屈后维持3～5 s，缓慢放松，如此反复运动(即踝泵运动)，频率不宜过快，动作必须到位。

2.2.8 术后第一天:踝泵运动继续坚持，配合股四头肌等长收缩运动-尽量伸膝，在不产生关节运动的情况下，背伸踝关节，收缩股四头肌，持续5s后放松为一次，在不增加疼痛的前提下尽可能多做(每天至少500次，分4～5次做完)。

2.2.9 术后第二天:踝泵运动、股四头肌等长收缩运动交替进行，并协助患者开始进行直腿抬高运动，要求先被动再主动，抬起高度为距床面20 cm，在空中滞留10 s，60～100次/d，最迟术后7 d完成;还可做抱大腿屈膝动作，5～10次/d。

2.2.10 术后第三天:在拔除引流管，并复查X线片位置后可开始进行患肢持续被动运动(CPM)锻炼:有助于关节内组织的恢复、避免粘连，利于功能的恢复。方法-将患肢置于CPM机上，调整好姿势，一般从20°开始，根据肿胀程度以及患者自身情况调节CPM运动量，范围由小到大，循序渐进，以患肢无不适为宜，并适当休息，每隔1日递增5°～10°，每次锻炼30 ～60 min，2 次/d［2］，术后 15 d 膝关节屈曲可达 95°～120°。行CPM锻炼后可配合推髌运动，每组30次，10～15 s/次。每次运动后可以进行冰敷镇痛。

2.2.11 术后3～14 d:除坚持进行上述功能锻炼外还可练习床旁屈膝，扶助行器行走等锻炼，根据患者的耐受能力随时加减运动强度。休息和睡眠时，在足跟处垫软枕以帮助膝关节呈被动伸直的功能位。

2.2.12 患者术后14 d拆线，出院，此期锻炼可遵循站→坐→蹲的原则，以恢复肌力为主，可扶拐行走、弃拐行走、上下楼梯锻炼等，并告知复诊时间，一般为术后1个月、3个月、6个月、1～2年。

3 讨论

人工膝关节置换术是膝关节疾患终末治疗的有效方法，但膝关节是人体最大、结构最复杂、对运动要求较高的关节，手术操作复杂，术后功能康复往往是一个漫长的过程，存在诸多潜在风险因素［3］，医护人员在围手术期认真的评估，及时全面的指导，深入细致有针对性的康复护理和患者有效的配合功能锻炼是恢复关节功能，提高手术疗效，提高患者生活质量的重要保证。

［1］童培建，肖鲁伟.人工全膝关节置换术后早期康复.人工关节置换术并发症防治及术后康复，2006，1(2):156.

［2］崔利英.60例人工全膝关节置换术康复护理.现代护理报，2011，5:21.

［3］陈向东，戴鸣海.人工全膝关节置换术后患者持续被动运动干预对功能康复的影响.中国实用护理杂志，2011，27(32):24.