乙肝合并肾病综合征1例诊治体会

于林强

乙肝并发肾病综合征因糖皮质激素可促进乙肝病毒的复制活跃，肝功能损害加重，对于一些肾病患者又坚决拒绝做肾穿刺病理活检，故临床治疗相当棘手，现治疗报告1例。

1 病例

患者，男性，20岁，因反复浮肿蛋白尿1年于2011年10月26日入院，患者一年前无明显原因及诱因的出现双眼睑浮肿，渐至全身水肿，在当地医院门诊就诊，尿蛋白(+++)，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，HBV-DNA 定量升高，具体数值不祥，诊断为肾病综合征，乙肝，因家属拒绝肾穿刺病理活检检查，故在当地医院给予保守治疗如依那普利、双嘧达莫、丹参注射液、口服中草药方等治疗，1年来浮肿时轻时重，蛋白尿始终未消失。入院时全身高度水肿，恶心，纳差，发病以来患者无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无咽痛、无咳嗽、咳痰、咳血;无关节痛，精神一般，24 h尿量约500ml。既往乙肝病史。入院查体 T36.3℃，P84 次/min，R18 次/min，BP130/85 mm Hg，发育正常，营养中等，双眼睑及颜面部轻度浮肿，眼部轻度充血，双侧扁桃体不大，心肺未见明显异常，腹部膨隆，移动性浊音(+)，双下肢重度指压凹陷性水肿。实验室检查:血常规:血红蛋白120 g/L，谷丙转氨酶(ALT)12.1 U/L，谷草转氨酶((AST)19.5 U/L，总蛋白(TP)35.5 g/L，白蛋白(ALB)15.6 g/L，球蛋白(GLO)19.9 g/L，尿素氮(BUN)9.0 mmol/L，血肌酐(Scr)72.4 μmol/L，血糖 5.2 mmol/L，总胆固醇(CHO)11.6 mmol/L，甘油三酯(TG)6.5 mmol/L，补体 C3 8.4 g/dl，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，HBV-DNA 定量 5.43 ×104，尿常规:蛋白(+++)，潜血(-)，ANA(-)，胸片:右侧中量胸腔积液，肾脏B超未见异常，心电图正常，入院诊断:肾病综合征，乙型肝炎，给予ACEI类药物，依那普利10 mg，2次/d，低分子肝素钙5000 IU，皮下注射，1次/d，间断输注白蛋白，阿德福韦酯胶囊10 mg/d，等治疗，一月后，复查尿蛋白(+++)，白蛋白17 g/L，HBV-DNA 定量4.23 ×103，24 H 尿量700ml，浮肿间断存在，征寻患者家属意见知情同意签字后，给予在上述治疗方案基础上增加如下:甲泼尼龙30 mg，静脉滴注1次/d，甘草酸二铵100 mg，静脉滴注日一次，并隔15天后复查HBV-DNA定量，2.23×102，肝功能:谷丙转氨酶30 g/L，尿常规:尿蛋白(++)，后患者自动要求出院门诊复查治疗，2011年12月10日门诊:浮肿消失，复查尿常规:尿蛋白(+)，血白蛋白35 g/L，血总蛋白65 g/L，谷丙转氨酶35 g/L，HBV-DNA 定量1.56×102，改为口服甲泼尼龙40 mg，日一次，2012年1月25日门诊复查尿常规:尿蛋白(-)，血白蛋白42 g/L。血总蛋白65 g/L，激素、阿德福韦酯按照常规用法。随访半年尿常规始终阴性。HBVDNA定量始终在正常范围。

2 体会

本病例因患者及家属拒绝肾穿刺病理活检，又因乙肝合并肾病综合征，给诊断和临床治疗带来困难，我国又是乙肝大国，乙肝肾临床上比较常见，有更多的情况是非乙肝肾，而是乙肝合并肾病，这都涉及到激素的应用问题，因为激素可延迟中和抗体的产生，增加乙肝病毒的复制，贸然用激素一旦肾病未缓解而肝病加重、恶化，带来不良的临床后果，甚至是造成医疗纠纷。通过本病例的治疗体会如下:有乙肝病毒复制，无肝功能受损，又合并肾病综合征表现，笔者以为在征求患者及家属的意见并知情同意后可以试用中量激素+抗病毒治疗，同时严密观察、监测肝脏相关指标如病毒复制及肝功能情况，及时进行相应处理。如应用糖皮质激素前一周应同时加用抗乙肝病毒的药物(如拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等)。但在临床工作中，对于HBV-DNA异常并发肾病综合征患者治疗须谨慎对待。