肺栓塞心电图诊断及鉴别诊断分析

衣风 赵冲

肺栓塞(PE)是指各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病，或临床综合征的总称。它包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，最常见的栓子为血栓。PE是一种比较常见的疾病，具有发病率、误诊率及病死率高的特点。

PE主要为来自静脉系统或有新的栓子进入肺循环，造成肺动脉及其分支阻塞。肺动脉栓塞后，使肺血管床减少，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧加剧。且因右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降。另外，体内神经激素激活，大量缩血管物质释放，导致冠状动脉痉挛、心肌缺血，从而引起心电图的一系列改变，PE程度与心电图改变呈明显相关。

分析我院126例急性肺栓塞溶栓治疗患者临床资料，根据溶栓前后临床症状的改善，增强CT肺动脉成像及核素肺显像肺灌注的变化，作为评估溶栓治疗的客观指标，结果溶栓治疗有效113例，无效13例心电图检查分析示:有效组I导联可见 S波共74例，溶栓后 S波消失或变浅 39例，占52.7%。而无效组治疗前示I导联S波共8例，溶栓后2例I导S波变浅，占25%，前组明显高于后组;有效组治疗前Q3T3共48例，溶栓后24例消失或变浅，占50%，而无效组治疗前共6例，溶栓后1例消失，占15%;溶栓前T波倒置两组分别为106例(93.8%)，10例(82.9%)，溶栓后有效组T波变浅或直立共51例，占46%，而无效组共4例，占40%;溶栓有效组中有25例(22.1%)溶栓后先出现T波倒置加深，随后变浅，出院前恢复或基本恢复正常。总之，溶栓后心电图SⅠQⅢTⅢ的消失或变浅，T波改变可以间接判断溶栓疗效。这可能与溶栓治疗成功后，肺动脉压力下降，右室负荷减轻，右室壁张力下降有关。肺栓塞心电图的演变在对PE的诊断，鉴别诊断，治疗效果观察中起着重要的作用，心电图时序性变化的意义和要求，在心电图诊断中要得以重视。

1 急性PE的心电图改变

1.1 肢导心电图表现为SⅠQⅢTⅢ型。Ⅰ导联S波在发病数小时内即可出现，开始时宽而浅，以后逐渐变为深而窄，持续数日至数周后逐渐消失。Ⅲ导联多呈QR型或qR型，一般不出现QS型，Q波宽度多＜0.04s，深度＜1/4R波。Ⅱ、aVF导联一般不出现Q波。T波倒置除Ⅲ导联外，也可见于aVF导联，Ⅱ导联可呈双向。SⅠQⅢTⅢ型的出现反映了急性右心室扩张。PE时主要表现为右房、右室扩张时心脏沿长轴作顺钟向转位。额面电轴偏移，PE者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或呈不可测电轴变化。典型的改变多描述为电轴右偏，一般来说可比发病前右偏20°以上，多数病例电轴位于+9～+100°或更趋右偏。但电轴左偏也不少见，一般小于30°。可能与共存的其他心肺疾病有关。ST段变化，急性PE既可出现ST段下移(30%左右)，也可出现ST段抬高(10%左右)。Ⅰ、Ⅱ导联ST段轻度下移或呈阶梯状抬高，Ⅲ导联ST段轻度抬高，可呈弓背向上。ST段下移程度一般较轻，可能与PE引起的心肌缺血有关。ST段抬高一般也不超过1mm。肺型P波及PR段压低Ⅱ导联P波振幅增高＞0.25mV，肺P可能由右心房肥厚或右心房扩大所致，因PE常出现心动过速。aVR导联出现终末R波，也是PE的常见表现，并可同时伴有ST段抬高。85例急性PE患者中，36.5%aVR导联出现终末R波，9.4%出现一过性QRS波肢导低电压。

1.2 胸导:T波倒置，胸前导联T波倒置亦为常见的心电图改变之一(约40%)，持续时间也比其他心电图改变略长，可持续至3～6周。常出现于V1～V3导联(50%)，V4、V5导联也可累及(13.6%)。胸前导联T波倒置多呈对称性，倒置深度不等，一般自右向左逐渐变浅，借此可与冠心病鉴别，亦可作为评价疗效的指标(如溶栓治疗)。少数患者可出现V1～V3导联ST段抬高，呈弓背向上图形。与急性心肌梗死不同，本病右胸前导联ST段抬高程度较轻，且无动态演变。此外，少数患者V5、V6导联可出现轻度ST段下移，呈水平状，也可仅呈ST段水平延长，ST-T夹角变锐，提示可能由于心肌缺血所致。顺钟向转位胸前导联可出现明显的顺钟向转位，移行区左移至V4、V5甚至V6导联，有时V1、V6导联均呈rS型。

1.3 心律失常，窦性心动过速，是最常见的，心率多为100～125次/分，临床上心率＞90次/min即对诊断有帮助。85例急性PE者中，47.1%发生窦性心动过速，有报道可达80% ～90%。右束支阻滞，其发生率约为25%左右，是一种非特异性的心电图指标，无确诊意义。可伴右胸导联ST段抬高、T波直立，酷似前间壁(或前壁)心肌梗死。房性心律失常，心房颤动和心房扑动也常见于急性PE者，多为一过性，可能与右心房扩大和负荷加重有关，且可并存PE的其他图形改变，如SⅠQⅢTⅢ、右束支阻滞等。

2 慢性肺栓塞的心电图改变［1］

可呈现不同程度的右心室肥厚图形。从心电图V1导联呈rS，rsr'型到V1呈q2型的典型右心室肥厚图形。电右偏明显，Ⅱ、Ⅲ aVF，V1～V4导联ST段下降，T波倒置明显。

3 急性PE的鉴别诊断

3.1 心肌梗死，急性PE时可以出现胸痛，若心电图呈现类似下壁或前间壁AMI图形，易误诊为AMI。一般说来，AMI时ST-T变化持续时间长，有一定的动态演变规律，而急性PE ST-T改变常为暂时性和一过性的，不符合AMI的动态演变规律;下壁常合并广泛前壁AMI，但很少有下壁合并前间壁AMI这一组合形式，而急性PE时常同时出现以上两部位缺血和坏死图形。不仅如此，二者在其他方面也有所不同:AMI时心率可快可慢，急性PE时常有窦性心动过速;前者血清心肌坏死标志物-肌钙蛋白升高，后者却是正常。

3.2 左后分支阻滞 PE和左后分支阻滞均可出现SⅠQⅢTⅢ，二者鉴别要点如下:前者QRS电轴右偏一般在+90°～+100°，后者电轴常在+120°;前者常有右胸导联变化，后者常无;前者多有临床症状、心动过速，后者，心率不增快。

3.3 心电图正常变异，正常人可出现SⅠQⅢTⅢ但无任何临床表现，心率也不增快，心电图长期无变化，相关检查无异常。

4 心电图诊断PE的评价

心电图诊断PE的敏感性较差，特异性也不强，几乎没有一项心电图改变是PE所特有，但却常能反映PE病变的严重程度。一般来说，小的肺动脉分支栓塞，心电图多无改变，故心电图正常决不能排除PE;而较大的PE，尤其出现急性右心衰竭、休克者，心电图多会出现有诊断价值的改变。

除病变程度外，描记时机的早晚及次数，既往有无其他心肺疾患等也会影响心电图诊断的敏感性。因此，临床上遇到不明原因的呼吸困难、胸痛、烦躁不安、急性右心衰竭者，应及早描记心电图，并反复多次记录。动态观察。就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全，注意心电图微小变化和残留变化，注意心电图反应，治疗会影响心电图改变，根据心电图改变可推测病程。另外，任何心电图改变的解释都必须结合临床。如心电图出现多项PE的改变，则高度提示PE;应做18导联心电图，并进一步做肺CT、核素肺灌注、通气显像，肺动脉造影等。若发病前心电图正常，则几乎可以肯定PE的诊断［2］。

［1］方丕华，杨跃进.阜外心电图.北京:人民卫生出版社，2008.

［2］田俊芝，郭建国，尹凤娥，等.急性肺栓塞的心电图改变.临床荟萃，2004，19(5):251.