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肺栓塞心电图诊断及鉴别诊断分析

2012-08-15衣风赵冲

中国实用医药 2012年13期
关键词:电轴右心室导联

衣风 赵冲

肺栓塞(PE)是指各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病,或临床综合征的总称。它包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,最常见的栓子为血栓。PE是一种比较常见的疾病,具有发病率、误诊率及病死率高的特点。

PE主要为来自静脉系统或有新的栓子进入肺循环,造成肺动脉及其分支阻塞。肺动脉栓塞后,使肺血管床减少,肺动脉压升高,右心负荷增加,右心做功和耗氧加剧。且因右心室压力升高,主动脉与右心室压力差降低,冠状动脉灌注下降。另外,体内神经激素激活,大量缩血管物质释放,导致冠状动脉痉挛、心肌缺血,从而引起心电图的一系列改变,PE程度与心电图改变呈明显相关。

分析我院126例急性肺栓塞溶栓治疗患者临床资料,根据溶栓前后临床症状的改善,增强CT肺动脉成像及核素肺显像肺灌注的变化,作为评估溶栓治疗的客观指标,结果溶栓治疗有效113例,无效13例心电图检查分析示:有效组I导联可见 S波共74例,溶栓后 S波消失或变浅 39例,占52.7%。而无效组治疗前示I导联S波共8例,溶栓后2例I导S波变浅,占25%,前组明显高于后组;有效组治疗前Q3T3共48例,溶栓后24例消失或变浅,占50%,而无效组治疗前共6例,溶栓后1例消失,占15%;溶栓前T波倒置两组分别为106例(93.8%),10例(82.9%),溶栓后有效组T波变浅或直立共51例,占46%,而无效组共4例,占40%;溶栓有效组中有25例(22.1%)溶栓后先出现T波倒置加深,随后变浅,出院前恢复或基本恢复正常。总之,溶栓后心电图SⅠQⅢTⅢ的消失或变浅,T波改变可以间接判断溶栓疗效。这可能与溶栓治疗成功后,肺动脉压力下降,右室负荷减轻,右室壁张力下降有关。肺栓塞心电图的演变在对PE的诊断,鉴别诊断,治疗效果观察中起着重要的作用,心电图时序性变化的意义和要求,在心电图诊断中要得以重视。

1 急性PE的心电图改变

1.1 肢导心电图表现为SⅠQⅢTⅢ型。Ⅰ导联S波在发病数小时内即可出现,开始时宽而浅,以后逐渐变为深而窄,持续数日至数周后逐渐消失。Ⅲ导联多呈QR型或qR型,一般不出现QS型,Q波宽度多<0.04s,深度<1/4R波。Ⅱ、aVF导联一般不出现Q波。T波倒置除Ⅲ导联外,也可见于aVF导联,Ⅱ导联可呈双向。SⅠQⅢTⅢ型的出现反映了急性右心室扩张。PE时主要表现为右房、右室扩张时心脏沿长轴作顺钟向转位。额面电轴偏移,PE者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或呈不可测电轴变化。典型的改变多描述为电轴右偏,一般来说可比发病前右偏20°以上,多数病例电轴位于+9~+100°或更趋右偏。但电轴左偏也不少见,一般小于30°。可能与共存的其他心肺疾病有关。ST段变化,急性PE既可出现ST段下移(30%左右),也可出现ST段抬高(10%左右)。Ⅰ、Ⅱ导联ST段轻度下移或呈阶梯状抬高,Ⅲ导联ST段轻度抬高,可呈弓背向上。ST段下移程度一般较轻,可能与PE引起的心肌缺血有关。ST段抬高一般也不超过1mm。肺型P波及PR段压低Ⅱ导联P波振幅增高>0.25mV,肺P可能由右心房肥厚或右心房扩大所致,因PE常出现心动过速。aVR导联出现终末R波,也是PE的常见表现,并可同时伴有ST段抬高。85例急性PE患者中,36.5%aVR导联出现终末R波,9.4%出现一过性QRS波肢导低电压。

1.2 胸导:T波倒置,胸前导联T波倒置亦为常见的心电图改变之一(约40%),持续时间也比其他心电图改变略长,可持续至3~6周。常出现于V1~V3导联(50%),V4、V5导联也可累及(13.6%)。胸前导联T波倒置多呈对称性,倒置深度不等,一般自右向左逐渐变浅,借此可与冠心病鉴别,亦可作为评价疗效的指标(如溶栓治疗)。少数患者可出现V1~V3导联ST段抬高,呈弓背向上图形。与急性心肌梗死不同,本病右胸前导联ST段抬高程度较轻,且无动态演变。此外,少数患者V5、V6导联可出现轻度ST段下移,呈水平状,也可仅呈ST段水平延长,ST-T夹角变锐,提示可能由于心肌缺血所致。顺钟向转位胸前导联可出现明显的顺钟向转位,移行区左移至V4、V5甚至V6导联,有时V1、V6导联均呈rS型。

1.3 心律失常,窦性心动过速,是最常见的,心率多为100~125次/分,临床上心率>90次/min即对诊断有帮助。85例急性PE者中,47.1%发生窦性心动过速,有报道可达80% ~90%。右束支阻滞,其发生率约为25%左右,是一种非特异性的心电图指标,无确诊意义。可伴右胸导联ST段抬高、T波直立,酷似前间壁(或前壁)心肌梗死。房性心律失常,心房颤动和心房扑动也常见于急性PE者,多为一过性,可能与右心房扩大和负荷加重有关,且可并存PE的其他图形改变,如SⅠQⅢTⅢ、右束支阻滞等。

2 慢性肺栓塞的心电图改变[1]

可呈现不同程度的右心室肥厚图形。从心电图V1导联呈rS,rsr'型到V1呈q2型的典型右心室肥厚图形。电右偏明显,Ⅱ、Ⅲ aVF,V1~V4导联ST段下降,T波倒置明显。

3 急性PE的鉴别诊断

3.1 心肌梗死,急性PE时可以出现胸痛,若心电图呈现类似下壁或前间壁AMI图形,易误诊为AMI。一般说来,AMI时ST-T变化持续时间长,有一定的动态演变规律,而急性PE ST-T改变常为暂时性和一过性的,不符合AMI的动态演变规律;下壁常合并广泛前壁AMI,但很少有下壁合并前间壁AMI这一组合形式,而急性PE时常同时出现以上两部位缺血和坏死图形。不仅如此,二者在其他方面也有所不同:AMI时心率可快可慢,急性PE时常有窦性心动过速;前者血清心肌坏死标志物-肌钙蛋白升高,后者却是正常。

3.2 左后分支阻滞 PE和左后分支阻滞均可出现SⅠQⅢTⅢ,二者鉴别要点如下:前者QRS电轴右偏一般在+90°~+100°,后者电轴常在+120°;前者常有右胸导联变化,后者常无;前者多有临床症状、心动过速,后者,心率不增快。

3.3 心电图正常变异,正常人可出现SⅠQⅢTⅢ但无任何临床表现,心率也不增快,心电图长期无变化,相关检查无异常。

4 心电图诊断PE的评价

心电图诊断PE的敏感性较差,特异性也不强,几乎没有一项心电图改变是PE所特有,但却常能反映PE病变的严重程度。一般来说,小的肺动脉分支栓塞,心电图多无改变,故心电图正常决不能排除PE;而较大的PE,尤其出现急性右心衰竭、休克者,心电图多会出现有诊断价值的改变。

除病变程度外,描记时机的早晚及次数,既往有无其他心肺疾患等也会影响心电图诊断的敏感性。因此,临床上遇到不明原因的呼吸困难、胸痛、烦躁不安、急性右心衰竭者,应及早描记心电图,并反复多次记录。动态观察。就诊时心电图可有一项或多项改变,不能求全,注意心电图微小变化和残留变化,注意心电图反应,治疗会影响心电图改变,根据心电图改变可推测病程。另外,任何心电图改变的解释都必须结合临床。如心电图出现多项PE的改变,则高度提示PE;应做18导联心电图,并进一步做肺CT、核素肺灌注、通气显像,肺动脉造影等。若发病前心电图正常,则几乎可以肯定PE的诊断[2]。

[1]方丕华,杨跃进.阜外心电图.北京:人民卫生出版社,2008.

[2]田俊芝,郭建国,尹凤娥,等.急性肺栓塞的心电图改变.临床荟萃,2004,19(5):251.

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