儿童分泌性中耳炎的治疗近况

江 洁

（上海市中医医院耳鼻喉科，上海200072）

分泌性中耳炎（Secretory otitis media，SOM）是儿童最常见的疾病之一，是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，病因至今尚不明了[1]，大多倾向于咽鼓管功能障碍是最主要的病因[2]。儿童发病率高，并可反复发作，与小儿咽鼓管较成人宽而短；儿童全身免疫系统发育尚不完善，中耳系统的生物预防与免疫系统亦不完善；腺样体多处于增值期有关[3]。分泌性中耳炎治疗不及时、不得当可造成严重听力障碍，影响儿童的语言和智力发育。故及时治愈、防止复发成为治疗的关键[4]。国内目前对儿童 SOM 治疗方法的选择尚没有统一的标准，主要同成人一样为针对病因的药物治疗和手术治疗。希望通过对近期治疗儿童 SOM 方法的整理，能够找到更适合儿童发病特点的治疗方法。

1 药物治疗

适用于病程短、急性发病及不明病程的先期治疗。积极治疗上呼吸道感染，恢复咽鼓管的通畅是治疗本病的关键[5]。包括以下方法：

1.1 局部用药 0.5%呋南西林麻黄素滴鼻液滴鼻或激素气雾剂喷鼻。

1.2 抗生素治疗[6]尽管传统上认为 SOM 属于非化脓性炎性疾病，但自1958年Senturia等在40%的中耳积液中检出致病菌以来，SOM 属于无菌性炎症的观点被推翻，之后相关报道迅速增多，检出率在22%～52%之间。常见的致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，其次有溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他布兰汉球菌等，同时病毒的检出率也大大增加。既然找到了细菌感染的证据，抗生素的应用自然顺理成章。其中头孢类抗生素是主力军，近来也有小剂量长期阿奇霉素治疗小儿SOM的报道。

1.3 糖皮质激素 黄赛瑜[7]等研究变应性鼻炎与分泌性中耳炎的关系发现，变应性鼻炎患儿B型C型鼓室压图占 70%，高于正常组（P＜0.01），提示变应性鼻炎是分泌性中耳炎的高危因素。皮质类固醇激素抗炎、抗水肿、减少渗出的疗效已得到实验证实，皮质类固醇激素治疗SOM 的疗效报道较多。常用地塞米松或泼尼松短期治疗，一般不超过1周。

1.4 其他药物 Combs 等[8]在白三烯受体拮抗剂的研究中发现，孟鲁司特能减轻OME患儿的中耳渗出症状，与对照组相比效果明显。应用强力稀化粘素，恢复黏膜纤毛清洁功能；如果合并变应性鼻炎，则加用抗组胺类药物[4]。

1.5 中西医结合治疗 陈郁敏[9]等设对照组：在无菌操作下，用针尖斜面较短的 7～5 号针头从鼓膜前下方或下方刺入鼓室，吸取积液，如果积液为为胶状或较黏稠，可用α- 糜蛋白酶混合液0.1～0.2 ml先注入中耳，2 次/周。根据积液细菌培养，治疗后配合使用抗生素、糖皮质激素、黏液稀化剂，10d为1个疗程。观察组在对照组的基础上，辅以自拟中药方剂：柴胡5g，川芎2.5g，香附5g，石菖蒲5g，黄芩5g，地龙5g，苍耳子5g，泽泻7.5g，甘草2.5g，加减治疗。痰湿重者加法半夏、陈皮以燥湿化痰；肺热者加桑白皮、葶苈子、车前子等泻肺利水；水煎每日1 剂，疗程2 周。观察组患儿的临床治疗总有效率明显高于对照组，P＜0.05。薛永红[10]认为急性分泌性中耳炎多因风邪袭表，肺失宣肃，循经上犯，邪闭耳窍，故选用风热表证首方银翘散以疏风清热、宣肺通窍，旨在清除鼻、鼻咽及咽鼓管的炎症性充血肿胀。另加入石菖蒲、泽泻、茯苓渗湿通窍，旨在使咽鼓管引流通畅。辅助西医西药常规治疗，做到局部治疗与整体治疗相结合，充分发挥中西医结合的优势，不仅临床疗效较好，而且对儿童用药相对安全。

1.6 中药治疗 朱祥成[11]教授常说，小儿乃纯阳之体，犹如万木生机勃勃，其病因病机较为单纯。本病的发生，多因风邪侵袭，经气痞塞，耳咽管开合失常；或反复感邪，邪毒滞留，阻于耳窍发为本病。常用通窍散合五苓散加减，处方：薏苡仁20g，茯苓、广藿香各10g，忍冬藤15g，茜草、柴胡、香附、枳壳各6g，白芷、丝瓜络各3g，石菖蒲5g。并随症加减，以期健脾而恢复卫气，抗邪于外；利湿排泄积液，祛浊于下；再用通窍药引药力向上，开畅耳道，耳窍水湿得化，鼓膜活动恢复正常，听宫清灵，则其病可愈。李炜[12]认为该病因风邪袭肺，肺失宣畅，邪壅鼻窍，而致鼻塞，耳鼻相通，鼻塞而耳聋。所用耳聋 3 号以金银花、连翘、荆芥、桔梗、牛蒡子、薄荷、淡竹叶、芦根、栀子为主祛风清热，散邪通窍，以柴胡引药上行于耳。又因肺气失宣，津液不能布散，炼津为痰；或因小儿脾胃虚弱，易为饮食所伤，水谷精微不能正常运化，聚湿为痰，故以健脾利水渗湿为辅。耳聋2号以胆南星、竹茹、茯苓、半夏、杏仁、青皮、枳壳、甘草、香附为主健脾化痰、温化水湿，以泽泻、车前子、葶苈子利水渗湿。两药配合使用，相得益彰，起到扶正祛邪的作用，故收效甚好。陈小宁[13]等将其分为3型，风邪蔽耳型，属风寒肃窍，清阳不升，且外感湿邪，导致耳窍失于轻灵，拟三拗汤合二陈汤加减；脾气亏虚型，属脾气亏虚，清阳不升，治以健脾利湿，化浊通窍，拟用补中益气汤加减；气滞血瘀痰凝型，属气滞血瘀，顽痰困耳，治以行气活血，通窍开闭，拟补阳还五汤合三子养亲汤加减。

2 手术治疗

适用于病程迁延不愈（双侧病程＞3个月，单侧病程＞6个月）或反复发作（1 a发作4次以上）者以及病程不详而有明显的听力减退、语言发育迟缓、鼓膜明显内陷、持续耳鸣者[14]。

2.1 鼻内镜腺样体切除术治疗 腺样体肥大一直被认为是引起SOM的重要原因，腺样体肥大引起儿童SOM的机制是：①咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍，增生肥大的腺样体压迫、阻塞咽鼓管咽口，导致咽鼓管和中耳腔引流障碍；②增生肥大的慢性腺样体是局部长期存在的感染灶，可引起咽鼓管的逆行感染；③鼻腔和鼻咽部的通气障碍致使咽鼓管逆流，破坏咽鼓管正常生理功能；④腺样体可以释放炎性递质，如前列腺素、组胺等。周巍等[15]在收治的儿童分泌性中耳炎患者中筛选并发腺样体肥大的患者24例，均已排除咽鼓管功能障碍，在鼻内镜下采用电动鼓室内注腺样体切除，常规静脉复合全身麻醉，气管插管，用1%麻黄素棉片收缩鼻腔后，将鼻内镜由鼻腔伸入鼻咽部，用弯头电动吸切器自口腔伸入鼻咽部，直视下将腺样体完整切除。切除完毕后，自口腔用干纱布块压迫鼻咽部术野5 min，彻底止血后抽出。术后随访3～6个月，24例患儿术后鼾声消失，听力恢复正常，耳闭消失，声导抗测试为“A”型20例（36耳），“AS”型4例（4耳），纯音测听无异常，全部有效。

2.2 鼓室置管术 李明兰[16]对 60例双耳伴发分泌性中耳炎的患儿，经保守治疗无效者的平均气导语频听阈较大一侧耳行鼓室置管术，对侧耳为对照组。比较二者术前术后听阈的变化情况。方法：采用无锡产中耳置管专用手术器械（2型）及中号哑铃型硅胶中耳通气管，内径 1mm。全身麻醉下进行。在耳内窥镜下看清鼓膜全貌后，在鼓室前下象限切开，吸引器吸去鼓室渗液，使视野清晰。安置通气管使其鼓室端翼缘通过鼓膜切口卡于鼓膜内侧，调整通气管位置。通过通气管内径，吸净鼓室内渗液，术毕。结果置管组术后平均气导语频听阈较术前显著降低，而对照组耳术前术后听阈差异无统计学意义。鼓室置管术是治疗儿童分泌性中耳炎的安全有效方法，可提高患者的听力，有助于咽鼓管功能的恢复。

2.3 鼓室内注药 钱林荣、骆云珍[17]采用 4%地卡因棉片置于紧贴鼓膜处做局部表面麻醉，也可不用麻醉，对少数不合作儿童采用全身麻醉。清洁外耳道，外耳仔细消毒，用2ml注射器抽取强的松龙注射液62.5mg/0.5ml备用，将耳廓向后下方牵拉，用5ml注射器接6号细长针头鼓膜穿剌，抽取鼓室内积液，然后将备用之强的松龙注入鼓室内，有部分药液随鼓室内积液自咽鼓管排出，患儿口中可感觉到苦味。对一些合作欠佳儿童可仅做强的松龙注射液鼓室内注射，不抽取鼓室积液，同时口服抗生素、开窍通鼻中成药和黏液促排剂，麻黄素滴鼻。1周后复诊，未痊愈者重复治疗2～3次，对无效病例行鼓膜置管、扁桃体、腺样体切除等其他方法治疗。1556病例（2155耳），随访 3月至 1年，治愈1681耳，占78%；好转323耳，占14.99%；无效151耳，占7.01%；有效率占92.99%。不良反应：32例患儿出现短暂眩晕，经稍休息后好转，未出现其他严重的不良反应和并发症。

3 其他治疗

3.1 激光 赵喜桂[18]等采用弱激光加鼓膜按摩治疗儿童分泌性中耳炎。患儿取坐位，年幼儿可由其家属抱着，首先将弱激光治疗仪（韩国原装进口半导体激光）的耳部治疗专用控头放在外耳道照射 10min，如患儿伴有鼻炎、鼻窦炎及腺样体肥大，需耳鼻同时照射 10min，再用鼓膜按摩仪按摩鼓室20min，2 项治疗均1次/ d，5 d为1个疗程，连续治疗3 个疗程后进行疗效评价。经3个疗程治疗后，207耳中133 耳治愈，占治疗总数的64.3%；好转63耳，占治疗总数的30.4 %，63耳中有41耳经继续2个疗程后治愈；无效11耳，占治疗总数的5.3%；总有效率94.7%。

3.2 微波 田慧琴[19]等将53 例（67耳）学龄期分泌性中耳炎儿童随机分为理疗组27例（35耳）和对照组26 例（32耳）。2组同时应用药物治疗，理疗组再加做微波理疗。比较 2组的治愈率和总有效率。结果理疗组的治愈率和总有效率为60.10%和94.13%，较对照组（40.16%和81.13%）有一定优势，但是差异均无统计学意义。

综上所述，SOM病因诸多而且复杂，针对病因进行积极的治疗是提高治愈率的关键，治疗方案的重点则是恢复和保护咽鼓管的生理功能，恢复中耳通气功能。口服抗生素、激素短期有效，但不宜久服，恐产生毒副作用；手术有效，但并发症多，儿童协作性差，家长难以接受，难以普及；而中药治疗无创无痛，且其对人体较为安全，可以久服，当成为目前治疗儿童分泌性中耳炎的一种较好选择。中药治疗分泌性中耳炎报道不少，可研究仍然缺乏一定的系统性。且对小儿的生理、病理特点未予充分考虑。由于小儿咽鼓管较成人宽而短；儿童全身免疫系统发育尚不完善，中耳系统的生物预防与免疫系统亦不完善；腺样体多处于增值期等因素使儿童该病发病率高并可反复发作，故及时治愈、防止复发成为治疗儿童分泌性中耳炎的另一关键。充分发挥中医学“治未病”理论，可寻找预防复发、减少复发的方法。

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