手术误切睾丸致医疗纠纷法医学鉴定1例

张鹏，章如光，张忠林

（南京金陵男科医院司法鉴定所，江苏 南京210029）

1 案例资料

1.1 案情

曾某，男，1992年3月7日出生。2009年7月12日诉某市中心医院手术误切右侧睾丸导致性欲淡漠、受性刺激阴茎勃起及夜间勃起均不明显，要求赔偿。某省医学会医疗事故技术鉴定书结论：“本事件属于三级丁等医疗事故，某市中心医院承担次要责任”。曾某提起诉讼，要求赔偿。经某市人民法院委托，于2011年7月15日在南京金陵男科医院司法鉴定所对曾某进行性功能法医学鉴定。

1.2 病史摘要

曾某出生时，外阴呈女婴状，故一直被当作女婴抚养。出生后不久即被发现右侧腹股沟区有一“蚕豆”大小包块，逐渐增至约“核桃”大小，就诊于某市中心医院，行“包块切除术”。术后仍然以女孩身份打扮、生活。因性格活泼好动，2008年被选进省女子运动队，入队不久又因体能超常且骨骼呈男性特征，被教练要求在某省妇幼保健院行染色体检查证实为男性，并于当年在某大学附属医院进行外阴手术。

1.3 某市中心医院诊疗经过

曾某于1994年8月24日因 “右侧腹股沟囊肿”就诊于某市中心医院。住院病历记录：“曾某，女，2岁。会阴部呈女性外阴，阴蒂肥大，似未见阴道口，右侧腹股沟有一6cm×3cm大小梨形包块，囊性感，表面光滑，无压痛，界尚清，活动度差，不能回纳，透光试验（+）”。入院诊断为“右腹股沟包块性质待查”。入院后B超报告：“子宫、附件未见异常，右侧大阴唇囊肿”。于1994年8月27日行“包块切除术”。术后病理报告 “（右腹股沟）幼稚的睾丸和附睾组织，（右腹股沟）先天性囊肿伴出血”。于1994年9月3日出院，出院诊断为“右侧腹股沟囊肿（睾丸变性），先天性处女膜闭锁，两性畸形”。出院医嘱：“建议染色体检查，青春期来我院检查治疗”。

1.4 进一步诊疗经过

于2008年9月14日在某省妇幼保健院查染色体，报告核型为46XY；FSH 28.77mIU/mL；LH 9.53mIU/m；T 2.17ng/mL；E210pg/mL；PRL 13.83ng/mL（参考值FSH 0.95-11.95mIU/mL；LH l1.14-8.75mIU/mL；T 1.66-8.11ng/mL；E211-14pg/mL；PRL 3.46-19.40ng/mL）。2008年10月16日就诊于某大学附属医院，妇产科彩色多普勒超声波检查报告：“盆腔内未见子宫及卵巢”。分别于2008年10月23日、2008年12月17日和2009年8月10日先后行“左侧睾丸下降固定术”、“阴茎下曲矫正术”、“尿道成形术”等，诊断为“男性假两性畸形，尿道下裂，左侧隐睾”。

2 法医学鉴定

2.1 体格检查

营养正常，第二性征发育基本正常，男性发声，喉结稍突出；乳房未发育；阴毛发育基本正常，右侧腹股沟部可见一长约5cm手术切口疤痕，阴茎短小，长约4cm，周径约3.5cm，诱发勃起后阴茎长约5cm，周径约4.5cm，尿道口位于冠状沟下缘；右侧阴囊发育不良，未扪及睾丸；左侧睾丸位于阴囊内，大小约3.5cm×2.0cm ×1.5cm，弹性中等，无压痛，无结节。

2.2 性功能特殊检测

IIEF-5测评1分。使用阴茎硬度扫描仪（Rigiscan）连续对曾某测试3夜，每夜记录10h。阴茎有膨胀，2次阴茎头部及根部最大硬度大于40%，小于60%，持续时间大于10min。视听性性刺激测试（AVSS），阴茎无勃起。

2.3 鉴定意见

曾某男性性别确定；“双侧隐睾”诊断成立；右侧睾丸被手术切除；对照《男子性功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103002—2010），曾某性功能检验结果符合“阴茎勃起轻度障碍”标准，属于内分泌性阴茎勃起障碍。

3 讨论

隐睾是指男婴出生后单侧或双侧睾丸未降至阴囊而停留在其正常下降过程中的任何一处，包括停留在腹腔内者。出生时有3%～4%的男婴存在隐睾，至1周岁以后仍然有0.7%的双侧睾丸未下降[1]。隐睾可导致睾丸萎缩、恶性病变、易引起外伤、睾丸扭转等不良结果；隐睾患者大约65%合并腹外疝。患者在成长过程中，空虚的阴囊可引起自卑感、精神苦闷、性情孤僻；隐睾可能使双侧睾丸发育受阻，睾丸功能下降，性激素分泌紊乱，影响性欲及阴茎勃起功能。有人认为如果在 2岁以后才手术治疗复位，则患者睾丸间质细胞即发生程度不同的损害，时间越久，损害越重，甚至丧失功能。一般来说，5岁以前睾丸降到阴囊内的大部分隐睾患者可希望有生育能力[2]。

隐睾虽然属于先天性疾病，但及时诊断和治疗，有一定的治愈率；隐睾的诊断首选B超，具有无创、简便、价格低廉、诊断率高的特点，且可以提供隐睾大小、位置及有无并发症等情况；作为普通家长，对于刚出生婴儿性别的辨认只能依靠其外阴特征来区别，即使在其成长过程中外阴出现变化再矫正性别往往也是困难的。曾某2周岁余就诊并未失去最佳治疗时机；右侧睾丸被手术切除后仍然以女性身份生活直至16岁才接受“左侧睾丸下降固定术”、“阴茎下曲矫正术”、“尿道成形术”等，最终重新确认为男性性别、转换性别角色，这对处于青春期的曾某心理来说是难以适应的。

本案例事实经过清楚，内分泌因素是造成曾某性功能障碍的主要原因，同时伴有心理学因素。虽然某市中心医院曾经“建议染色体检查，青春期来我院检查治疗”，但是对曾某性别误认、“双侧隐睾”误诊均在右侧睾丸误切前，且在曾某首次住院手术后出院时仍未得到纠正，以致曾某性别误认直至16岁，使之延误了最佳治疗时机，故某市中心医院对曾某实施诊疗过程中存在医疗过错。

[1]郭应禄，李宏军.男性不育症[M].北京：人民军医出版社，2002：189.

[2]韩振藩.男性生殖系外科[M].北京：人民卫生出版社，1989：96.