一例缺血性心脏病患者的病历分析

李春梅

长春市宽城区医院，吉林长春 130000

冠心病是严重危害人类健康的常见病、近年来我国有增长的趋势，1979年世界卫生组织曾将冠心病分为5型，而近年临床医学家趋于将冠心病为分急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠心病（CAD）两大类。前者包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）[2]。

1 临床资料

1.1 病例摘要

患者男，52岁，因发作性心前区疼痛10年，PCI术后8个月加重2 d入院。该患于入院前10年，常于生气或情绪激动后出现心前区不适，经休息症状可缓解，曾就诊于当地医院，诊断为“冠心病”，平素经常口服速效救心丸，病情时有发作，未系统治疗。于入院前8个月因心前区疼痛加重，就诊于吉大二院，诊断为“不稳定型心绞痛”行PCI手术，术后症状明显好转，规律服用拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、缬沙坦、琥珀酸美托洛尔缓释片等药物。于入院前2 d，由于情绪激动后自觉胸闷、心悸不适，上楼时伴有喘息，无双下肢浮肿。既往高血压病史10年，规律口服降压药，否认糖尿病史。

1.2 实验室检查

血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心界叩不到，心率60次/min，肝脾不大，双下肢无浮肿。辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功、心肌酶、肌钙蛋白、血凝、血糖、血脂均正常，心电图示：心率58次/min，S-T段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6下移0.05～01mm，T波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6倒置，窦性心动过缓，心电轴不偏，不正常心电图。心脏超声示：左心室肥厚，室壁回声不均匀，运动不协调，二尖瓣前后叶增厚，回声欠均匀，左室舒张功能减退，二尖瓣返流。2010-5-14吉大二院心肌酶正常、心电图示：S-T段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6下移0.05～01 mm，T波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6倒置。心脏超声示：左室心尖部运动明显减弱。冠状动脉造影及支架置入术记录示：前降支中段80%狭窄，右冠远段后降支95%狭窄，分别在前降支中段狭窄处及右冠远段后降支狭窄处置入2枚支架，造影见支架扩张充分，远端血流TIMI Ⅲ级。

1.3 临床诊断

根据临床症状、心电图、心肌酶、心脏超声及冠脉造影可明确诊断为不稳定型心绞痛。

1.4 治疗效果

给予抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷）、调脂、稳定斑块（阿托伐他汀）、β-受体阻制剂（琥珀酸美托洛尔缓释片）、ACEI（缬沙坦）、扩冠（硝酸异山梨酯）等，经过16 d治疗，患者症状缓解，但仍有上四层楼后出现心前区不适及气喘症状。复查心电示：S-T段Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6下移0.05～01mm，T波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6倒置，心电图无改变。

1.5 并发症

患者上四层楼后出现心前区不适及气喘症状，心脏超声示：左心室肥厚，根据美国纽约心脏学会（NYHA）分级，心功能为Ⅱ级。心率58次/分，考虑为药物所致，无其它心律失常。

2 讨论

从上面的病历资料可以看出，该患在行PCI术前及术后，心前区疼痛及不适的症状有所减轻，但心电图心肌缺血客观指标没有改善，分析原因有以下两点：①不是单纯的血管狭窄。冠状动脉造影及支架置入术记录示：前降支中段80%狭窄，右冠远段后降支95%狭窄，为重度狭窄，分别在前降支中段狭窄处及右冠远段后降支狭窄处置入2枚支架，造影见支架扩张充分，远端血流TIMI3级，表示相关冠状动脉完全显影并且血流正常[3]，说明狭窄的血管已经再通，心肌缺血应该纠正，然而心肌缺血仍存在，说明存在相应的冠状动脉血管病变。②诊疗技术存在局限性。

目前，在冠心病诊疗方面，随着科学的进步，越来越多的先进的诊疗技术应运而生应用于临床，冠状动脉多排螺旋计算机断层摄影术（MDCT）对冠心病诊断和应用价值与常规造影相比，MDCT能够显示管腔狭窄的同时显示斑块的情况，与血管超声对照能够较准确测量斑块的大小和体积。由于冠状动脉运动、部分容积效应。当今，心血管疾病的诊疗越来越依赖于解剖和功能显像的融合图像，血管内超声(IVUS)在冠心病诊断与治疗中发挥着非常重要的作用。近研究显示，不稳定斑块的张力可由体部的1%上升至肩部的2%，钙化斑块的张力值为0% ～0.2%，置入支架处斑块的张力值更低[9]，从而区分不同的斑块成分，改变了标准IVUS区分脂质斑块和纤维斑块较困难的缺点；②虚拟组织学成像血管内超声(VH-IVUS)是一种比较新的IVUS后处理技术，对斑块进行更准确的分辨。VHIVUS能更准确和定量评价不稳定斑块的主要成分脂质核心，这对于我们识别不稳定、易于破裂的斑块具有重要的临床意义。光学相干断层成像（OCT）技术在冠心病介入领域中的应用逐渐增多，目前备受国内外专家的关注。它可以判断冠状动脉斑块形态及性质，区分钙化、纤维及脂质斑块，通过测量纤维帽的厚度以及脂质核，可以发现易损斑块。对于冠心病心血管事件的评估很有价值。

总之，冠状动脉造影仍是目前诊断冠心病的首选方法，但有一定的局限性，相关的先进诊疗技术的出现弥补了它的不足，有着广范的应用前景，相信在今后的工作中更能发挥它的优势，为临床医生和广大患者服务。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：274.

[2]王吉耀.内科学（七年制）[M].北京：人民卫生出版社，2003：282.