电子病历实施中的问题与对策分析

钱宇澄

昆山市第三人民医院，江苏昆山 215300

伴随着医院信息化的不断发展，传统的纸张病历已经逐渐不能适应现代医学的需要,电子病历（EMR）已经成为建设数字化医院的核心，受到了广大医疗机构的关注。电子病历（EMR）是指计算机化的病历，是电子化的病历记录，该系统具有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力[1]。本文就电子病历的发展过程中存在的问题和解决对策做一概述。

1 电子病历实施后的优势

通过对纸质病案扫描备份后，有效的节约了病案管理人员的时间，进一步简化了病案管理流程,而且还能使患者获取较为全面的病历资料。另外，数字化病案通过通络信息传播嵌入在医生工作站系统中,从而使临床一线医生可以简单方便地从网上直接申请调阅以往病历，进一步节省了翻阅纸质病案的时间，提高了医生了诊疗效率，有效的提高了治疗效果。具体来说，电子病历具有以下几点优势：①提高临床信息的关联性②提高病案的安全性和可靠性③增强信息的传递性和共享性④保证归档的及时性、准确性和完整性⑤提高临床管理的科学性和高效性[2]。

2 电子病历发展过程中存在的一些问题

2.1 医学信息标准化建设问题

信息标准化即围绕信息技术开发、产品研制和系统建设的运行与管理来开展的一系列标准化工作。其可通过制定发布和实施标准确保技术术语、信息表达、文字处理、网络传播与交换、数据库维护等活动达到统一，维持必要的秩序和效率，进而进行大范围的推广，能使病历信息在不同系统、医院、社区、城市实现病历信息的传输与共享[3]。目前我们尚无法做到施行统一的医学信息的标准。

2.2 法律地位及法律性质问题

传统的纸质病案符合我国相关法律的要求，可以在诉讼过程中作为有法律效率的书证使用。相对于传统纸质病案，电子病历在其形成方式，存储形式以及使用方法上均有显著的区别，从而在证据学上遇到了不可避免的法律障碍。另外，由于电子病历有容易修改，且不容易留下痕迹，且在诉讼过程中法院需要使用高端技术来鉴定电子病历的真实性，加之法院需要对医疗机构提供的病历资料等证据进行质控，故电子病历仍难以满足法律的要求，无法在现行体系中作为证据来直接使用。目前，法院在医疗诉讼案中仍要求医疗机构提供经过医生护士等当事人亲自签名后的纸质病历，这一做法从某种意义上来说，电子病历仍不是真正意义的电子病历，其仅是医疗机构病历的电子版而已。

2.3 患者隐私权保护问题

电子病历的应用使资料的获取和利用变得更加快捷、方便，但电子病历中有大量患者的信息，从而在不同程度上扩大了患者信息的知情范围[4]；随着信息化技术的不断发展，越来越多操作通过网络来完成，如远程会诊、保险审核等，而这些操作的过程中也将患者的电子病历暴露于网络上，从而给患者的隐私权带来了挑战。

3 如何解决问题

3.1 相关信息标准制定与建设

建立一套覆盖整个行业的，且被广泛认可的信息交流标准才能实现真正意义上的电子病历，因为信息标准是电子病历能被广泛应用的基础，通过建立信息交流标准才能提高整体工作效率，保证统一的质量标准。在这方面，国家目前已经在《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》中对电子病历发展中的数据标准做出了统一的标准，但仍需进一步完善。

3.2 电子病历的合法性的法律依据建设

随着2004年《中华人民共和国电子签名法》的正式实施，电子签名法律效率已经等同于传统手写签名和盖章,这一法规的实施进一步推动了电子病历的发展。但对于安全性、保密性等电子病历发展过程中的其它问题，还需要进一步出台相关法律进行规范[5]。

3.3 电子病历安全性的技术手段建设

①针对患者的信息知情范围扩大的问题，可通过对电子病历申请、查看、传输等过程中采取公开密钥技术、数字验证技术、数字签名技术等方式来进行有效的安全防范。②进一步实行分级保密管理系统来分级授权，从而确保电子病历系统的安全性。③在调取阅读病历时设置自动保密功能，防止过度使用病历，并严禁使用移动硬盘或U盘任意拷贝病历。

综上所述，虽然电子病历的发展过程中尚有一些问题需要解决，但其作为医院信息化发展方向，势必将稳定向前进展。

[1]李立杰，邢冀娟.综合性医院电子病历建设问题浅议[J].中国医学教育技术，2010，24(4):396-397.

[2]洪雅君,王继伟.浅议实现病历无纸化的必要性和可能性[J].中国病案,2010,11(12):43-44.

[3]王炳胜，王景明.电子病历应用效果评价标准初探[J].中国医院管理，2009，29(10):48-49.

[4]陈平，褚华.软件设计师教程[M].北京:清华大学出版社，2004.

[5]庞辉,梁伟.电子病历发展障碍的分析与对策[J].医学信息,2010,23(6):1815-1816.