小儿围手术期疼痛管理进展

黄 鑫 郑 贞

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

儿童在手术后皆有轻度到重度的疼痛,一般持续2～3 d，以术后24 h内最为明显[1]。由于伤口疼痛，患儿不敢翻身活动，不敢深呼吸、用力咳嗽，易引起肺部感染等多种并发症。除此之外，疼痛还可导致恶心呕吐、术后脾气急躁和一些行为改变[2]。因此，减轻儿童术后疼痛，加强小儿围手术期疼痛管理具有重要意义。近年来，随着疼痛治疗研究的深入，小儿术后疼痛管理被逐渐认识并接受，成为当前的研究热点之一。

1 小儿疼痛的评估

由于小儿疼痛表现较复杂，至今尚无完全统一的评估标准。

1.1 行为学评估法

观察小儿行为变化，如哭、面部表情、肢体姿势、躯体动作等是评估儿童疼痛的有效方法。此法尤适用于新生儿、婴幼儿。

“鉴别面部活动的编码系统”，将面部分为三个区域和9种面部表情，将身体部位分为上身、手臂及双腿，通过面部表情和躯体动作等来评估疼痛[3]。

东安大略儿童医院疼痛评分法（CHEOPS）可用于1～18岁术后疼痛者，它包括六种行为：哭闹、面部表情、语言反应、体位、触痛、腿部活动。这种方法也可用来测量在创伤性操作后的急性疼痛[4]。

值得注意的是，在观察术后疼痛对小儿行为的影响时，术前就应对小儿的健康状况做出正确的评价。只有在术前认真访视过患儿，才能在术后正确地判断患儿行为的改变。

1.2 生理学评估法

生理指标既客观又敏感，常用于小儿疼痛的生理指标包括心率、血压、呼吸频率、氧饱和度、手掌出汗、神经内分泌变化等[5]。如CRIES疼痛评估方法（主要适于4岁及以上的儿童），通过哭声（C）、保持SaO2>95%的吸氧浓度（R）、生命体征变化（I）、表情（E）和睡眠状况（S）来进行评分[4]。

由于各种疼痛引起的生理指标变化十分类似，且患儿的机体适应能力各有不同，生理指标作为评估标准时需要与其他变化联系起来进行分析。

1.3 自我评估法

包括疼痛的语言表达和非语言表达。

1.3.1 视觉模拟评分[3]（VAS）多倾向于8岁以上的儿童。临床上广泛使用的有两种：一类是线形图，一类是脸谱图。教会小儿理解不同刻度色彩或脸谱的意义，然后让患儿在标尺上指出自己的疼痛程度。

1.3.2 数字疼痛量表[6]（NRS）与VAS相似，将疼痛与具体数字联系起来，从0～10，可用于会计数并懂得数字递增含义的儿童。

1.3.3 长海痛尺[7]结合了数字疼痛量表（NRS）和描述疼痛量表（VRS）的优点，既有0～10的刻度来评分，又有文字描述便于患儿和评估者的理解。

1.3.4 人体轮廓简图[6]将一个儿童人体的前后平面简图展示给患儿，让他们在上面标记此刻正感受到疼痛的部位，并在该部位涂上颜色。

目前，疼痛综合性评估的观念已为大家所公认，因为只有综合性的评估才能更好地反映患儿疼痛的多方面特征。我们应该认识到综合考虑患儿行为学、生理学指标的变化和对疼痛的描述,对确定患者药物或心理治疗的方案大有益处[8]。

2 小儿疼痛的治疗

2.1 药物治疗

包括非阿片类、阿片类、局麻药及辅助药物的应用。

对于轻中度疼痛，非阿片类药物能明显减少术后对麻醉性镇痛药的需要量。非甾体抗炎药应用于小儿胃肠道不良反应较成人少见，安全范围大。但对于1岁以下的婴儿，或者患有凝血病、血小板减少症、肾功能损害、严重肝功能损害及阿司匹林过敏史等的患儿，则禁忌使用[6]。

阿片类药物适用于中重度的疼痛。其给药途径包括口服、肌肉注射、静脉滴注及硬膜外间隙持续滴注等。值得一提的是病人自控镇痛（PCA），研究表明，可保持血药浓度在有效的范围内，减少无效镇痛或药物副作用，是一种安全高效的镇痛方式[9]。

局麻药常以低浓度、小剂量注入硬膜外腔，或直接涂擦在伤口周围[5]。

辅助药物主要是镇静催眠药。这些药物本身没有明显的镇痛作用，但可使小儿镇静。可在轻度疼痛时单独使用，重度疼痛时可与阿片类药物联合应用[4]。

任何单一的药物都难以达到最佳镇痛效果，综合利用不同镇痛药物的相加或协同作用是最好的选择。我们应根据患儿的具体情况来选择药物，及时预防和治疗药物的不良反应。

2.2 非药物治疗

本文主要介绍心理疗法。对疼痛进行心理干预有许多优点，有助于形成一种自己控制困难状态的感觉，影响儿童未来的成长。在此过程中，父母和护士在帮助儿童建立正确对待疼痛的过程中扮演着重要的角色。

2.2.1 术前教育[8]把手术有关情况告诉患儿，让患儿对手术有一定的心理准备。应该告诉什么，告诉多少，应根据患儿的认知能力、焦虑程度和对疼痛的态度而定。如果患儿的注意力集中在手术上，我们就应该提供更多的信息；如果患儿对手术并不关心，我们就应该设法转移患儿对手术的注意力。

2.2.2 疼痛概念的转化[5]科学的启发患儿的理解能力，依据患儿陈述的疼痛形式和特点，教他们把疼痛转化为“压迫感”、“震动感”、“冷热感”等非疼痛感觉。如在腰穿时我们可以告诉患儿穿刺针进入皮肤时可有“挤捏样”感觉。

2.2.3 注意力分散法[8]可用询问的方式诱发患儿的想象力，如“如果超人要做手术，他会怎么办？”。在病情允许的情况下，还可动员患儿从事一项喜欢的活动，如涂色、拼拼图；或完成一项力所能及的事情、参加一项竞技性的活动，使其注意力集中于该活动，形成疼痛以外的注意力。

2.2.4 激励疗法[8]对于儿童勇于面对疼痛的勇气或行为给予一定的奖励，从而鼓励患儿积极面对疼痛，并督促其改变不良行为。这里应该强调的是，激励患儿最好使用奖励性标志物如粘贴标志物，而不是实物。对儿童进行语言上的鼓励也是值得提倡的。

2.2.5 催眠和暗示[5，8]对患儿进行催眠，也可在催眠的状态下给予暗示。这可以改变患儿的主观疼痛感受。另外，催眠状态还可以顺利过渡到睡眠状态，帮助患儿度过疼痛经历。

此外，还有一些心理疗法如悟践疗法、森田疗法、疏导疗法等，均可在小儿疼痛治疗中适当运用。

3 小儿疼痛的护理要点

3.1 明确减轻疼痛与完成治疗同等重要

Martinez 等认为，首先要相信孩子的疼痛是真实的，必须象对待成年人那样处理和关心他们的疼痛和紧张。术后护理应包括专门记录疼痛的图表；当其他止痛剂无效的时候，应该使用阿片类制剂[10]。

3.2 消除患儿的焦虑情绪

护士要有同情心，用亲切和蔼的态度对待患儿。保持病室环境安静，使得患儿充分休息。要根据儿童心理特点多与患儿交流，倾听患儿主诉，增强其对护士的信任。国外研究表明,创造舒适的环境，促进患儿与医护人员之间的良好关系，对减轻小儿术后疼痛有较明显的效果[11]。

3.3 熟练掌握小儿疼痛的评估技术

如上文所述，需要细心全面地观察和分析才能正确地对患儿进行评估。值得注意的是，对患儿进行首次评估后，如结果提示疼痛较严重，在采取镇痛措施30 min后应再次评估，以便与上次作对比。疼痛的评估是一个特定的过程，我们要评估－实施－评价－再评估，使护理程序成为一个动态、循环的过程，同时又体现出护理程序的连续性和实效性。

3.4 护患参与，共同应对

护患的共同参与将对疼痛管理起到积极的作用。对于临床护士应加强疼痛处理的继续培训,以吸收国内外疼痛管理方面的最新知识[12]。护士应该争取患儿的主动配合。对于能够交流的较大儿童，我们应多与患儿沟通，掌握患儿的病情变化和心理变化；对于交流有困难的较小儿童，我们应充分发挥患儿父母的作用，父母的参与不仅有利于患儿疼痛的评估，父母和孩子在一起本身有利于消除小儿的恐惧和缓解疼痛[5]。研究表明，护士缺乏儿童疼痛管理的相关知识、缺乏与患儿及患儿父母之间的交流，均是小儿疼痛控制的不利因素[13]。

总之，护理干预在对小儿围手术期的疼痛管理中起到积极作用，减轻了疼痛发作频率和程度，减少了生命体征波动，为患儿术后病情的顺利恢复提供了有利的保证。

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[7]赵继军，陆小英，赵存凤,等.数字疼痛量表和描述疼痛量表的相关性研究和改进[J].现代护理,2002,8(9):660-661.

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