腹腔镜胆囊切除术的应用及并发症的防治

蔡 武

湖北省红安县人民医院，湖北黄冈 438400

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的新方法，现已得到广泛的推广应用。该院自引进腹腔镜胆囊切除技术以来，现已完成腹腔镜胆囊切除术138例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

慢性结石性胆囊炎117例，胆囊息肉样变13例，8例急性发作，其中合并胆硬化3例，门脉高压、脾亢、凝血功能2例，糖尿病2例。

1.2 手术方法

气管插管全麻后人工气腹，于脐下、剑突下及右上腹锁骨中线，分别作10、10、5 mm切口置入 Trocar，探查胆囊区，若胆囊周围粘连明显、急性炎症、肝硬化等情况，在右腋前线肋缘下加5 mm切口，置入Trocar，仔细解剖出胆囊三角，显露胆囊管、胆总管、肝总管结构，钛夹夹闭胆囊动脉离断，距胆总管、胆囊管汇合处0.3～0.5 mm处钛夹夹闭胆囊管离断，顺行剥离胆囊床后，于剑突下取出胆囊。

1.3 结果

除两例中转开腹外其余均顺利结束手术，未发生胆道损伤、胆瘘、腹腔内大出血等严重并发症。

2 讨论

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的新方法，创伤小、恢复快，避免了开腹胆囊切除较大疤痕、切口感染等优点，受到欢迎，成为治疗胆囊良性疾病的新方法。LC引发的微创理念正深入医学发展的各个领域。

2.1 手术适应证及禁忌证

适应证:①有症状的胆囊结石；②有症状的慢性胆囊炎；③直径＞3 cm的胆囊结石；④充满型胆囊结石；⑤有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变；⑥急性胆囊炎经治疗后症状缓解。

相对禁忌症:①结石性胆囊炎急性发作期；②慢性萎缩性胆囊炎；③有上腹部手术史；④体态肥胖；e.腹外疝。

绝对禁忌症:①伴有严重并发症的急性胆囊炎；②急性化脓性胆管炎；③肝胆管结石④梗阻性黄疸；⑤中后期妊娠；⑥凝血功能障碍；⑦主要脏器功能不全。

2.2 手术操作

在操作中要求胆囊三角区解剖清晰，准确判断三管结构，遵循“三管一壶腹”手术原则。我们的做法：先探查初步了解胆总管、肝总管、胆囊管解剖路径，将胆囊壶腹牵引，保持一定张力，从三角区胆囊壶腹低强度电凝钩精细解剖calot三角、直至三管一壶腹，胆囊三角结构完全显露，先辈处理胆囊动脉，再处理胆囊管，这是LC术的关键所在。

牵拉胆囊壶腹，中强度电凝钩剥离胆囊床，注意剥离层面，宁浅勿深，尤其是肝硬化凝血功能差的患者，勿损伤肝脏，致较麻烦出血，本组中有两例肝硬化、门脉高压症、肝脏小裂口，出血难以控制。避免剥破胆囊，污染腹腔。

整个手术过程中，术者保持头脑清醒，忌麻痹大意，离断管道以前，必须辩认清楚，助手及洗手护士必须保持术野清楚。

本组共有6例病人急性胆囊炎发作，行急诊LC手术，胆囊三角区解剖不清，胆囊壁厚、张力高、渗血明显，手术难度增大。我们的经验，先胆囊穿剌减压，尽量沿胆囊壶腹解剖三角，处理胆囊动脉后逆行胆囊切除，由胆囊管壶腹汇合处离断，但例数少经验有限。

2.3 并发症的防治

我们的做法①手术组成员应熟悉开腹胆囊切除术，手术人员相对固定，通过培训，熟练掌握镜下操作技巧，如分离、止血、缝合。②术前术者对手术适应证严格把握，陪同病人到彩超室，认真评估胆囊局部解剖情况，对于合并肝硬化、门脉高压病人、粘连严重者，术前做到心中有数，避免术中思想准备不足，陷于被动。③仔细解剖并掏空胆囊三角区，必须明确三管结构才能离断胆囊管，避免肝外胆管损伤，三角区解剖避免电凝胆道附近热损伤，导致胆道电热灼伤，致胆道狭窄，延迟性胆瘘发生，胆道损伤是LC最常见、最严重并发症，导致胆道残疾，后果极其严重，术者切忌麻痹大意，任何轻视LC的思想都可能致胆管损伤。④胆囊动脉处理：胆囊动脉若解剖粗糙，电凝钩灼破导致术野大量渗血、喷血、术野不清，此时需及时吸除，保持术野清晰，血泊中操作易损伤肝外胆管、肝右动脉等重要结构。我们强调：精细手术操作，电凝钩切割或分离钳解剖，均在清晰视野下操作。⑤术中剥离胆囊破裂或创面渗血较多时、急性胆囊炎后，我们冲洗后常规置管引流，B超复查肝胆区无积液后拔管，避免液体潴留、脓肿、感染发生。⑥术中解剖三角结构不清晰，难以控制性出血，我们及时中转开腹。

通过近几年LC实践，我们认为只要适应症把握准确，术中遵守操作规范，是能顺利完成该手术。LC手术具有创伤小、恢复快，在基层医院是安全可行的。