高血压合理用药体会

2012-08-15谢瑛

中国卫生产业 2012年3期

关键词：钙拮抗剂噻嗪利尿剂

谢瑛

(昆明市官渡区人民医院昆明 650200)

1 高血压病合理用药

1.1 原发性高血压

1.1.1 缓进型高血压可采用阶梯治疗方案。阶梯治疗方案以作用于周围血管又能逆转左室肥厚的钙拮抗剂、α1受体阻滞剂、转化酶抑制剂(ACEI)作为首选药物。

1.1.2 急进型高血压治疗措施与用药和缓进型第三期相仿,如血压持续不降,出现肾功能衰竭,可选用甲基多巴、肼屈嗪、可乐宁等,不宜使血压下降过快。对于有靶器官损害的急进型高血压,需在症状出现后1h内降压,对于无靶器官损害的急进型高血压,允许在24h内使血压降低。如情况不明,应按有靶器官损害的情况处理。在迅速降压的同时,应防止血压降得过低。一般根据治疗前血压水平,使收缩压下降6.67～10.7kpa(50～80mmHg),舒张压下降6.67kpa(50mmHg)为宜,并不要求把血压降至正常水平。

1.1.3 高血压急症首先应迅速降低血压,同时对靶器官的损害加以处理。对血压急剧增高者应迅速静脉注射药物降压。可以用以下药物:(1)硝普钠:直接扩张动、静脉,降低心室前、后负荷。开始以每分钟10～25μg静脉滴注,然后根据血压反应,可每隔5～15min增加剂量,降压效果明显。用药过程中应做血压监护。停药后3～5min作用消失。该溶液应新鲜配制,避光放置。在体内代谢为氰化物排出,大剂量长期应用可发生氰化物中毒。(2)硝酸甘油:开始静脉滴注5～l0μg/min,逐渐增加,停药后数分钟内作用消失。该药作用迅速,除扩张冠状动脉外、还降低心室前、后负荷,降低血压。不良反应有心动过速、面红、头痛、恶心等[1]。(3)硝苯地平:较轻的高血压急症可含服硝苯地平片剂或胶囊10～20mg,l0min后可见血压下降。

1.2 继发性高压

1.2.1 控制水盐摄入适当控制钠的摄入,每日食盐5～6g为宜。

1.2.2 合理选择利尿剂当肌酐清除率在10mL/min以上时,利尿剂可选用噻嗪类,当肌酐清除率低于30mL/min,应用襻利尿剂(如速尿),其剂量决定于高血压及肾功能损害的程度,常用剂量为40～80mg,每天2次,根据需要逐步调整氮质血症者禁用保钾性利尿剂。由于利尿剂对代谢的不利影响,因此目前已很少单独作为一线药物应用。较为理想的降压利尿剂是吲哒帕胺,该药物不属于噻嗪类利尿剂,兼有钙拮抗作用与利尿作用,对代谢影响小。

1.2.3 降压药的合理应用如利尿后仍不能降压应使用降压药物。(1)钙拮抗剂:此类药对容量及钠负荷的病例更为有效,能降低外周阻力,不影响心排血量,有利尿作用,对肾实质性高血压是有益的。常用药物:硝苯地平10mg,每天3次,尼群地平10mg,每天3次。(2)β受体阻滞剂:慢性肾脏病患者对此药耐受量好,对肾素增高型高血压更为适宜,对伴有心绞痛或脑血管病变者疗效显著。但应注意其不良反应。常用药物有:普萘洛尔、醋丁洛尔等。(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):此药能扩张出球小动脉,可保护肾小球的功能,因此普遍用于本病的早期治疗,常用卡托普利,12.5～25mg,每天3次,依那普利5～l0mg,每日2次。其他:还可应用哌唑嗪、肼屈嗪及长压定等、其中长压定(米诺地尔)对顽固性肾实质性高血压效果良好。

1.3 高血压合并其他疾病的合理用药

(1)高血压合并心绞痛:常用钙拮抗剂或β受体阻滞剂,两药均有降压并缓解心绞痛的作用,可联用。但长期应用心得安会增高甘油三酯及降低高密度脂蛋白,不利于动脉硬化,哌唑嗪能降低血脂,对冠状动脉粥样硬化性心脏病有利。另外最好选用有心脏选择性、并具有内源性拟交感作用类(ISA)的β受体阻滞剂,如醋丁洛尔、吲哚洛尔等。(2)高血压伴心力衰竭者:不宜用利血平,因能抑制心肌并能引起心律失常。心得安能使心力衰竭加重,故忌用。降低前负荷的药物均可选用。(3)高血压合并肾功能不良者:宜选用不降低肾血流量的药物,如甲基多巴、哌唑嗪、钙拮抗剂、转化酶抑制剂等,也可选用强利尿剂。如速尿。(4)有脑卒中的高血压患者:忌用中枢性降压药物。(5)急进型、恶性高血压危相:可采用三药联合治疗方案。

2 高血压联合用药

2.1 增进疗效减少不良反应

以下联合用药作用相加:(1)利尿剂与β受体阻滞剂或血管扩张药联合应用,β受体阻滞剂能对抗其他两药的增快心率、升高肾上腺素的不良反应。(2)利尿剂联合ACEI、或AⅡ受体拮抗剂。(3)噻嗪类能对抗扩血管药的水钠潴留作用而增强其疗效。噻嗪类与可乐宁、利血平及肼苯哒嗪:噻嗪类可对抗可乐宁、利血平及肼苯哒嗪等扩血管药物的水钠潴留作用而增加其疗效。(4)β受体阻滞剂可联合α1受体阻滞剂或钙拮抗剂。如心得安与哌唑嗪、甲基多巴等合用时也能增强其作用。(5)ACE抑制剂可联合钙拮抗剂。