个性化治疗前部缺血性视神经病变的临床观察

赵 玲

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是临床常见的中老年人视力障碍的眼病之一，中国的年发病率约1∶16000［1］。该病病因复杂，对视功能损害极为严重且不可逆。目前此病治疗大多一经诊断即采取多种药物同时联合应用，虽取得一定疗效，但缺乏个性化也是导致部分患者疗效欠佳的原因。为进一步探讨NAION的有效治疗，回顾我院2008年1月至2011年10月诊治的NAION患者，依据用药情况进行分组对比，取得满意效果，现报告如下。

1.材料和方法

1.1 材料 NAION患者68例(70只眼)，男性37例，女性31例，单眼患者66例，双眼2例，年龄50～69岁，平均年龄59.5岁。符合NAION的诊断标准，排除各种原发性眼科疾病。就诊时间2天～1月，随诊3个月。患眼视力光感3眼，手动～0.1者42眼，0.2～0.6者23眼;伴高血压35例，糖尿病23例，高血压并糖尿病16例，糖尿病并高血脂8例，低血压者3例。

1.2 方法 根据用药将患者分为A、B组。A组36例38眼，为诊断后即同时联合用药者，扩血管药物静点2～3周，复方樟柳碱颞侧皮下注射;甘露醇脱水治疗1周;局部或全身应用糖皮质激素2～3周;营养神经药静点2周;全身适当给予降糖、降压、降脂治疗，维生素及高压氧治疗2～3个月。B组共32例32眼，为诊断后前后交叉应用上述药物者。其中9例OCT结果提示健眼存在视杯过浅或消失，整个疗程中未给予应用血管扩张剂;7例高血黏患者初期未给予脱水治疗;10例在就诊1～2周内待血压、血糖控制后，局部应用糖皮质激素1～2周;6例在视盘水肿消退后给予营养神经剂;其他治疗同A组。

1.3 疗效判定 ①显效:视力(包括矫正视力)以光感、手动、数指和0.02，0.04，0.06，0.08为级别，视力增进3级以上;或0.1以上增进3行者或恢复发病前视力;②有效:视力增进2级;或0.1以上增进2行者;③无效:视力未提高或提高≤1行。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS10.0对数据进行χ2检验分析。

2.结果

2.1 视力分布 治疗前A组38眼中光感～0.1者23眼，0.2～0.6者15眼;B组32眼中光感～0.1者10眼，0.2～0.6者11眼，两组视力分布比较无显著性差异(P＞0.05)。治疗后A组光感～0.1者9眼，0.2～0.6者27眼，0.6以上者2眼;B组32眼中光感～0.1者4眼，0.2～0.6者20眼，0.6以上者8眼，两组治疗后视力分布有显著性差异(P＜0.05)。

2.2 疗效比较A组38眼中显效12眼(31.6%)，有效12眼(44.7%)，无效14眼(23.7%)，总有效率63.2%;B组32眼中显效13眼(37.5%)，有效14眼(36.8%)，无效5眼(15.8%)，总有效率84.3%。A组和B组总有效率比较有统计学意义(χ2=3.95，P=0.046＜0.05)。

3.讨论

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(NAION)的发病原因是睫状后短动脉灌注压下降，导致视盘急性缺血、缺氧、水肿变性等。近年来随着现代人生活习惯与膳食结构的改变，本病的发病率有所上升。本病并非单一因素所致，系多因素相互作用的综合结果，如高血压、糖尿病及视盘形态结构异常［2］等。

NAION的早期治疗成为挽救患者视力的重要环节，药物仍是最主要的手段之一。目前临床普遍存在一种现象，即同一种疾病诊断后，治疗上便开始给予统一化、模式化的多种药物同时联合应用，而往往忽略了患者存在的个体差异，治疗上缺乏个性化，尤其是眼科医师常常更注重努力改善患者的眼部疾病，而忽略了全身疾病。本研究通过回顾性分析，把在治疗过程中未能第一时间同时联合给药的患者，从治疗模式基本相同的患者群体中分离出来，针对视力恢复情况加以比较。B组视力恢复有效率为84.3%，A组为63.2%，二者比较差异具有统计学意义，说明在NAION急性期的治疗中根据个体差异有选择、分层次的用药更利于本病的预后。

总结B组病例治疗具有以下特点:①血管扩张剂。小杯盘比意味着视盘处于拥挤状态，视神经通过时会因空间狭窄导致轴浆运输受阻发生水肿，破坏了动脉的有效灌注，极易诱发NAION［3］，所以对视盘解剖异常者，应慎用血管扩张剂，否则会加重视盘缺血。B组中9例患者依据对侧眼OCT结果未予应用血管扩张剂，视力恢复较好。②脱水剂。NAION患者常伴有血黏稠度的增高和异常，如盲目给予脱水剂会使血液更为黏稠而加重损害，故高血黏患者应先降低血黏度，再应用脱水剂减轻水肿。③糖皮质激素。Hayreh的研究［4］提示在NAION急性期患者早期应用皮质类固醇激素后，可减轻视盘炎性水肿、渗出，有效缓解视神经组织破坏程度。但不恰当使用不但会加重患者原有的全身疾病，还会加重NAION的神经水肿及循环障碍，B组10例患者因血压、血糖、血脂等均明显高于正常，故待相应指标基本控制后方予以局部应用糖皮质激素，取得较好的疗效。④纠正神经低灌注。研究表明［5］:NAION患者夜间血压下降的幅度远远超过正常人群;再加之BuguetA等［6］研究显示正常人中约53%眼压于午夜后逐渐升高，清晨达最高峰，二者间的失衡导致NAION多发生在清晨。所以此类患者应监测24小时动态血压及眼压，根据情况调整睡前降血压及降眼压用药，以维持眼灌注压保证神经的血液供应。⑤其他:注重改善血压、血糖、血脂以及高血黏的同时，急性期患者待视盘水肿基本消退后，再应用促进神经功能恢复类的药有利于受损神经恢复［7］。

本研究结果显示，对于NA ION急性期患者发病后采取积极有效的普遍性治疗同时，还应关注患者的个体差异如血黏度、血压、血糖、血脂、视杯形态等，采取针对性用药、个性化治疗，有目的、分层次的选择性前后交叉给药，避免模式化、盲目化的同时联合用药，更有利于患者的视力恢复，对今后NA ION的临床治疗工作具有指导意义。

1 Xu L，Wang Y，Jonas JB.Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy in adult Chinese:the Beijing Eye Study［J］.Eur J Ophthalm ol，2007，17(3):459 －460.

2 吕璐，郭承伟.杯盘比在非动脉炎性前部缺血性视神经病变发病中的作用［J］.中国实用眼科杂志，2000，18(1):46－47.

3 何勇武，周辉.非动脉炎性前部缺血性视神经病变危险因素分析及治疗进展［J］.实用临床医学，2007，8(4):127－129.

4 Hayreh SS，Zim merman MB.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy:role of systemic cortico steroid therapy［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2008，246(7):1029 －1046.

5 Bulboaca A，Nicula C.Arterial Hypotension risk Fact or in Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy［J］.Oft almologia，2002，53(2):52－55.

6 Buguet A，Py P，Romanet J P.24 hours Nyctohemeral and Sleep Related Variations of Int raocular Pressure in HealthWhite Individuals［J］．Am J Ophthalmol，1994，117(3):342 －347.

7 王伟献.前部缺血性视神经病变的临床分析［J］.医药论坛杂志，2011，32(14):105 －106.