基于古今文献数据挖掘的石膏临床相关问题研究

周祯祥

1 关于石膏性“大寒”的讨论

石膏首载于《神农本草经》，书中明确记载其药性为“微寒”。《名医别录》谓石膏除“三焦大热”，故将其药性定为“大寒”，后世推崇者有之。如《本草经疏》谓其“大寒……，则能除大热”。《用药心法》称之为“胃经大寒药”。《本草新编》云：“石膏过于寒凉，恐伤胃气”。现行全国高等中医药院校规划教材《中药学》（七版教材）和《中国药典》（2010年版）亦多宗此说，将石膏的药性定为“大寒”。

然而，持反对意见者有之。如近代名医张锡纯对石膏极力推崇，在《医学衷中参西录•药物解篇》中首列石膏。谓石膏“凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之。《神农本经》谓其微寒，则性非大寒可知；且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知。”若“误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛，以治外感有实热者，竟将痰火敛住，凝结不散，用至一两即足伤人。”“以微寒之药，欲用一大撮（七八钱不过一大撮耳）扑灭寒温燎然之热，又何能有大效？”认为石膏为微寒之品， 其性纯良，对于外感实热病证宜生用不宜煅用，用量宜大，小则无益，实为临床经验之总结，堪为后学之借鉴。北京四大名医孔伯华先生也认为石膏之性是“微寒”，至于“谓石膏大寒之说，主要倡于唐、宋之后，沿袭成风”。先生指出：“一般皆认为其性大寒，实则石膏之性是凉而微寒。凡内伤外感，病确属热，投无不宜。奈何今之医者不究其药性，误信为大寒而不敢用。尝因摒医家如此，故病家见方中用石膏，亦畏之如虎，如此谬误流传，习而不察之弊，乃余所大惑而不能解也。直如摒玉液而弃金丹，致令病人不起，良可慨也”（《孔伯华医集》）。

关于石膏的退热作用，实验研究尚无一致的结论。一些报告认为有解热作用，而另有些研究却未能证实其解热效果[1]。如梁氏等[2]报道，生石膏对发热兔有明显的退热作用，对正常体温无降温作用。也有文献[3]报道，用石膏煎液给注射伤寒三联疫苗所致发热家兔一次灌胃，未发现退热现象。从实验研究结果看，并不完全支持石膏大寒除大热之说。

综上可见，石膏为寒凉之品毋容置疑。至于是否为“大寒”则为争论的焦点，确有可商榷之处。笔者认为，过于强调石膏的寒凉之性，将其定为“大寒”，可能会带来一些负面影响，不利于石膏的临床应用和疗效的发挥。如《药征》所云：“《名医别录》言石膏性大寒，自后医者怖之，遂至于置而不用焉。”故《中华本草》则将石膏药性定为“寒”，既避免了石膏微寒与大寒之争，也符合石膏的临床用药实际。

2 关于石膏“解肌发汗”的讨论

石膏“解肌发汗”之说，出自《名医别录》。后世推崇、阐发者有之。如《本草衍义补遗》：“其辛也，能解肌、出汗”。《本草经疏》：“辛能解肌”。《药性解》：“主出汗解肌”。《本草正》：“辛能出汗解肌”。《本草备要》：“辛能发汗解肌”。《本草求真》：“清热解肌，发汗消郁”。

何为解肌？从中药功效的角度看主要有二种观点：一是发汗解表。如“麻黄疗伤寒，解肌第一”（《本草经集注》）。一是清阳明经热。如石膏“本阳明经药，阳明经主肌肉。其甘也，能缓脾益气，止渴去火；其辛也，能解肌”（《本草衍义补遗》）。显然，石膏与麻黄均能解肌，为学术界所公认。但二者的内涵完全不同，不能混为一谈。诚如《本草汇言》引张卿子先生语云：所谓“解肌，解肌热也，发汗，发热汗也。若认作麻黄、桂枝、葛根之解肌发汗等，便失主治寒热之从逆也”。麻黄解肌，重在辛温发散，使在表之邪外散，或从汗解，“治风寒之邪在表”（《本草经疏》）。石膏解肌，重在于寒凉泻火，“主解横溢之热邪，此正石膏解肌之所以然”（《本草思辨录》）。

石膏味辛，出自《神农本草经》。其发汗或发散之说也缘于辛能发散的理论。有研究认为[4]，石膏之“辛”是根据“辛入肺”、“辛走气”的药物归经理论提出的，并非功能之辛味。不能因其味辛就推断其有发汗或发散作用。诚如《读书随笔》所云：“石膏性寒，理直体重而气轻，最清肺胃气分之热，而从仲景青龙越婢方中之，后世释本草者，遂谓力能发表，其说谓石膏理直故能疏表，穿凿极矣。” 以白虎汤为例。如《伤寒论》云:“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。”《温病条辨》云:“白虎本为达热出表……汗不出者，不可与也”。从二段经文可以看出：发热、无汗、脉浮等表证不宜使用白虎汤，说明石膏并没有发汗或发散的作用。《本草思辨录》更明确指出：石膏“质重而大寒，则不足于发汗。……不知石膏治伤寒阳明病之自汗，不治太阳病之无汗。若太阳表实而兼阳明热郁，则以麻黄发汗，石膏泄热，无舍麻黄而专用石膏者。白虎汤治无表证之自汗，且戒人以无汗勿与。即后世发表经验之方，亦从无用石膏者，所谓发表不远热也。然则解肌非欤？夫白虎证至表里俱热，虽尚未入血成腑实，而阳明气分之热，已势成连衡，非得辛甘寒解肌之石膏，由里达表，以散其连稀之势，热焉得除而汗焉得止。是得石膏解肌，所以止汗，非所以出汗。”

从以上所论可见：①石膏的主要作用在于清热泻火，使里热得清，阳明热盛，迫津外泄之汗出自止。此即所谓石膏止汗之理。②石膏没有发汗的作用。故解表方中不用石膏，太阳病之无汗更不宜用石膏。若伤寒表实兼阳明里热者，每与麻黄为伍，共奏解表清里之功，如“仲景用麻黄配石膏，能发阳明之汗”（《侣山堂类辨》），非独用石膏所能为之。

3 关于石膏“除烦止渴”的讨论

关于石膏“除烦止渴”的功效，源于《名医别录》石膏“止消渴烦逆”之说。《药征》云：“方炎暑之时，有患大渴引饮而渴不止者，则使其服石膏末，烦渴顿止，而不复见其害也；石膏之治渴而不足怖也，斯可以知已”。《本草经疏》称石膏为“止渴除烦之要药”。现行全国高等中医药院校规划教材《中药学》（七版教材）和《中国药典》（2010年版）皆记载石膏能“除烦止渴”。

应该肯定，石膏确能缓解口渴和心烦的症状。同时必须明确，石膏没有生津和清心的作用。石膏是一味清热泻火的要药，通过清热泻火，消除胸中之邪热，使不至于扰心，间接收到除烦之效；通过清热泻火，使津液得以保存，口渴得以缓解，间接收到止渴之效。可见，除烦止渴并不是一个直接的功效，而是清热泻火的派生出来的功效，属于间接功效或衍生功效的范畴。现行全国高等中医药院校规划教材《中药学》（七版教材）和《中国药典》（2010年版）均将石膏“清热泻火，除烦止渴”同时列出，这样容易产生歧义和误解：①清热泻火与除烦止渴是并列功效。事实上，石膏清热泻火是直接功效，处于主导地位；除烦止渴是间接功效，处于从属的地位。前者是因，后者是果，二者同时列出，甚至相提并论，就容易导致其主辅地位和因果关系的混淆。②除烦止渴是独立的功效。石膏的除烦止渴不能离开清热泻火而独立出现。否则，如何除烦？除什么烦？基于什么作用？针对何种病机？指向不明。临床运用就缺乏针对性，更不具有指导性。因此，石膏除烦止渴必须与其清热泻火紧密联系起来，整体考虑，综合运用，方臻全面。③清热泻火的目的仅限于除烦止渴。石膏清热泻火可用于肺胃气分多种实热证，不仅仅限于除烦止渴。石膏除烦止渴仅仅是其清热泻火的效果之一，并非全部。因此，将二者同时列出，或把除烦止渴作为清热泻火的后缀，就会局限了石膏的运用范围。

鉴于上述情况，笔者认为，石膏的除烦止渴不能与清热泻火并列，也不能作为清热泻火的后缀，更不能独立于清热泻火之外。建议将除烦止渴从石膏的功效中删去，保留清热泻火功效。这样，石膏的功效既清晰明了，又不为除烦止渴所囿。

4 关于石膏“剂量”的讨论

药物剂量是涉及到临床用药安全性、有效性和合理运用资源的重要问题。关于石膏的剂量，见仁见智，尚无定数。近代医家张锡纯主张重用。如《医学衷中参西录》云：“临证四十余年，重用生石膏治愈之证当以数千计。有治一证用数斤者，有一证而用至十余斤者，其人病愈之后，饮食有加，毫无寒胃之弊”。清代医家吴鞠通反对重用。如《温病条辨》“孟浪者，不问其脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者亦复不少。皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也”。《中国药典》（2010年版）法定石膏的剂量为15～60g，但并不为临床医者所遵循，缺乏应有的权威性和指导性。笔者对第一、二批全国老中医学术经验继承工作19位指导老师运用石膏的经验进行了总结。结果显示[5]：①老中医专家使用石膏的剂量与《中国药典》法定剂量完全吻合者6人，占31.58%；②老中医专家使用石膏剂量范围的下线均在《中国药典》法定剂量区间内（100%），而上线超出《中国药典》法定剂量上线者13人，占68.42%；③老中医专家使用石膏的剂量最小为10g，最大为250 g。以上说明石膏在10 g～250 g均能发挥治疗效果，其“治疗窗”（有效剂量范围）相当宽泛，无论剂量上限或剂量区间均远远超出了《中国药典》的规定。

研究表明[6]，石膏的主要成分硫酸钙在水中的煎出量很低。在每剂药中用量10～20 g时即达最大煎出量，增大剂量，煎出量不再增加，建议石膏的剂量以不超过20 g为宜。也有研究认为[7]，石膏的粉碎度愈大，煎出率愈高。石膏在100 mL水中的煎出量，5 g以下随着剂量的增加而增加，5 g以上增加剂量，煎出量不再增加。按一般汤剂以400～500 mL水作溶剂计算，石膏在每剂药中的用量应为20～25 g。

药物剂量如何确定，标准是什么？至今仍是一个谜团。从本研究来看，石膏的临床用药剂量与《中国药典》法定剂量不适应，实验研究结果与临床用药实际不适应。这不仅是石膏的剂量问题，也是多数药物都存在的普遍问题。因此，深入开展药物的剂量研究，还有大量的基础性工作需要作。笔者认为，在确保用药安全、有效的前提下，探索临床药物的有效剂量，加强药物剂量弹性区间的研究，是当前中医临床用药的迫切需要。

5 关于石膏“先煎”的讨论

石膏为矿石类药物，因其“味淡难出，若入煎剂，须先煮数十沸”（《本草备要》）。现代多依此用之。如现行全国高等中医药院校规划教材《中药学》和《中国药典》（2010年版）均注明石膏“先煎”，《中华本草》注明“打碎先煎”。

从临床看，古今用石膏入汤先煎者甚少。如张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中用石膏者计的16方，凡煎煮方用石膏者多注明“碎、绵裹”，强调石膏宜打碎入药，绵裹入煎，无须先煎。张锡纯用石膏或与他药共煎，或轧细粉冲服，并无先煎之论。现代中医泰斗蒲辅周用石膏以退高热，遍观其医案，也未见有先煎石膏之方。《中华医方精选辞典》中含石膏的方剂677首，其中汤剂216首，仅有3首方在其煎煮法中提到生石膏需要先煎。高等医药院校教材《方剂学》(第五版)收载含石膏方剂22首，有20首与他药同煎[8]。

现代研究结果显示，石膏粉碎度越大，煎出量越多，这是由于难溶于水的CaSO4•2H2O的溶解作用是在晶体表面进行的，增大粉碎度可增大有效的溶解表面积。石膏40目粉随煎煮时间延长而煎出率增加，先煎与短时煎的煎出率差别有非常显著意义(P＜0.01)，但即使先煎仍不能完全溶出(煎出率97.34%)。60目粉常规煎煮的煎出率为98.19%。80目粉短时煎的煎出率即达99.84%，且先煎与短时煎的煎出率无显著性差异(P＞0.05)。说明石膏人汤剂60目以上细粉没必要先煎，40目以下粗粉仍需先煎[7]。在水温为0℃、10℃、20℃、30℃、40℃、60℃、80℃、100℃时，生石膏溶解度分别为0.175 g、0.1933 g、0.2036 g、0.210 g、0.2122 g、0.200 g、0.158 g、0.067 g。结果显示：石膏在水温为40 ℃时溶解度最大，在20 ℃～100 ℃之间变化不大，在100℃时为最小。说明石膏的溶解度随水温的上升(指在40 ℃)而减少[9]。生石膏不论单煎或配伍煎煮，钙的煎出量在煎煮10 min即达到最高溶出量的80%以上，煎煮时间在20～40 min，接近或达到最高溶出量，超过60 min钙溶出量则可能减少。煎药时间20～40 min，复方比单方石膏钙溶出率增加8%～14%不等[10]。以上研究结果表明，石膏主含CaSO4•2H2O，在水中溶解度极小，不会因煎煮时间延长和温度增高而增加其水溶性。

综上所述，提高粉碎度和配伍用药是确保石膏疗效的关键。现代临床石膏多为“粉碎”或“打碎”使用，至于粉碎到什么程度或规格，目前尚缺乏统一规范。由于对石膏“粉碎”或“打碎”的要求不高，加之本品在水中溶解度低，故强调石膏“打碎先煎”，仍然是当下的主要用法。

[1] 沈映君.中药药理学[M].人民卫生出版社,2000:187.

[2] 梁强,范书铎,张晓玲,等.生石膏对发热兔解热作用的实验研究[J].中国医科大学学报,1991,20(1):16.

[3] 张树峰,邦晓庄.中药石膏退热作用研究概况[J].临床医学杂志,1988,4(8):158.

[4] 龚子夫.石膏解肌发汗质疑[J].江西中医药,1984, 3:48.

[5] 国家中医药管理局老中医专家学术经验继承工作办公室、南京中医药大学.方药传真——全国老中医专家学术经验精选[M].江苏科学技术出版社,2003.

[6] 孙建民.石膏用量用法的实验研究[J].中国中药杂志,1991,16(2):91.

[7] 张慈铭.石膏用量总煎出物实验[J].山东中医杂志,1989, 8(4):41.

[8] 吴施国,叶冰.生石膏是否需要先煎[J].光明中医,2010, 25(7):1290.

[9] 廖正举.石膏入汤剂不须先煎[J].中国中药杂志,1990, 15(6):35.

[10] 孙守祥,侯晓琦.对生石膏煎药时间的探讨[J].时珍国药研究, 1996,7(4):243.