动静脉内瘘首次使用的护理技巧分析

刘小平，张桂玉，范德环，杨俊恩

动静脉内瘘首次使用的护理技巧分析

刘小平，张桂玉，范德环，杨俊恩

目的探讨内瘘成熟后首次使用时的护理技巧，以延长内瘘的使用寿命。方法以2002年1月—2012年1月在我院行维持性血液透析且动静脉内瘘成熟后首次使用的850例患者作为研究对象，穿刺者在首次使用动静脉内瘘时，先对患者进行心理护理，并选择科学的穿刺时间、适宜的穿刺针，设置合理的血流量，透析结束后采用正确的方式压迫止血，观察首次穿刺成功率及穿刺并发症。结果850例患者中789例患者首次穿刺成功，成功率为92.8%，内瘘使用1～10年。61例首次穿刺失败，其中47例延期1～2周使用内瘘;10例动脉端使用股静脉中心导管，静脉端使用内瘘侧上肢静脉透析1周后使用内瘘;3例在静脉端血肿形成静脉血栓，行取栓术;1例动脉端穿透伤，造成血肿，切开引流，恢复后重新造瘘。结论内瘘首次使用时，穿刺者通过对患者进行心理护理、选择合适的穿刺时间和穿刺针、设置合理的血流量、透析结束后正确地压迫止血等技巧，可提高首次穿刺成功率，有效减少内瘘并发症的发生，延长内瘘的使用寿命，提高血液透析患者的生命质量。

血液透析;动静脉内瘘;护理

动静脉内瘘是目前维持性血液透析(HD)患者最常用的血管通路，又称为HD患者的生命线［1］。动静脉内瘘的使用可以使患者尽早结束临时血管通路带来的痛苦和不便，减少或避免插管引起的诸多并发症。内瘘成熟后首次使用尤为重要，内瘘首次使用不当可出现皮下血肿，不仅影响下一次穿刺，而且容易造成内瘘血肿，引起血栓形成、血流不畅、肿胀、溃疡形成等，影响内瘘的使用寿命［2］。为延长动静脉内瘘的使用寿命，本研究对动脉内瘘首次使用的护理技巧进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

2 结果

850 例患者中789例(92.8%)患者首次穿刺成功，内瘘使用1～10年。61例首次穿刺失败，其中47例延期1～2周使用内瘘;10例动脉端使用股静脉中心导管，静脉端使用内瘘侧上肢静脉透析1周后使用内瘘;3例在静脉端血肿形成静脉血栓，行取栓术;1例动脉端穿透伤，造成血肿，切开引流，恢复后重新做瘘。

3 讨论

血液透析是维持尿毒症患者生命的重要措施，而动静脉内瘘是临床最常使用的永久性血管通路，是血液透析患者的“生命线”。但是，动静脉内瘘使用及护理不当，可发生血栓形成、穿刺处出血感染及假性动脉瘤形成等并发症，严重者可致患者死亡。建立成功的血管内瘘及其使用寿命的长短不仅需要患者自身有良好的血管条件，术前充分的准备，内瘘首次使用时的护理及穿刺技巧在内瘘的维护中更重要。

本研究结果显示，内瘘首次使用时，穿刺者通过对患者进行心理护理、选择合适的穿刺时间和穿刺针、设置合理的血流量、透析结束后正确地压迫止血等技巧，可有效减少内瘘的并发症，延长内瘘的使用寿命，提高血液透析患者的生命质量。动静脉内瘘作为一种安全、可靠、操作方便、感染率低的血管通路已广泛应用于临床，如何更好地保护和使用好血液透析患者的动静脉内瘘是血液透析临床护理人员重要的研究方向和任务。

1 谢遵华，沈清瑞，朱兰英.血液透析患者内瘘动脉端侧效果的观察［J］.中华肾脏病杂志，2001，17(3):184－185．

2 陈海燕，文艳秋，陈林，等.改良动静脉内瘘的早期穿刺方法及效果观察［J］.华西医学，2008，23(5):1173－1174．

3 张敬丽.动静脉内瘘一次穿刺成功的体会［J］.护士进修杂志，2000，15(6):464．

4 黄晓丹，庄妙华，谢叶丽，等.血液透析患者动静脉内瘘的护理［J］.中国基层医药，2009，16(7):1338．

5 刘小平，周焱，范德环，等.芦荟外敷联合硫酸镁热敷对维持性血液透析患者动静脉内瘘功能的影响［J］.中国全科医学，2010，13(6):1956．

6 陈香美.血液净化标准操作规程［M］.北京:人民军医出版社，2010:27．

Nursing Skill of Internal Arteriovenous Fistula Used for the First Time

LIU Xiao－ping，ZHANG Gui－yu，FAN Dehuan，et al．Hemodialysis Center，Tangshan Worker's Hospital，Tangshan 063000，China

ObjectiveTo explore the nursing skill of mature fistula used to prolong the service life of inside fistula．MethodsA total of 850 patients，undergoing maintenance hemodialysis and using internal arteriovenous fistula for the first time，were enrolled as research subjects．Patients were first given psychological nursing，puncture time and appropriate needles chosen scientifically，blood flow set up reasonably and correctMethodsused to perform hemostasis by compression．Achievement ratio of first puncture and complications were observed.ResultsA total of 789 patients succeeded in first puncture(92.8%)，internal fistula used successfully for 1～10 years;61 failed，thereinto 47 put off using internal fistula for 1～2 weeks;10 used femoral vein cardiac catheter at arterial end and internal fistula after hemodialysis on upper limb of fistula side at vein end for 1 week;3 had phlebothrombosis and given embolectomy;1 had penetrating wound at arterial end，hematoma formed，incision and drainage performed and fistula remade after recovery．ConclusionPsychological nursing，appropriate time and needles，reasonable blood flow and correct hemostasis by compression can improve achievement rate of first puncture，reduce incidence of complications，prolong the service time of internal fistula and improve patients'quality of life．

Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Nursing

R 459

B

1007－9572(2012)12－4113－02

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.058

063000河北省唐山市工人医院血液透析中心

1.1 一般资料选择2002年1月—2012年1月在我院行HD患者共850例，均为内瘘成熟后首次使用动静脉内瘘，其中男487例，女363例;年龄19～94岁，平均(57.0+3.5)岁;慢性肾小球肾炎394例、糖尿病肾病243例、高血压肾病189例、梗阻性肾病10例、多囊肾5例、痛风肾5例、红斑狼疮肾4例。

1.2 护理技巧

1.2.1 心理护理95%的患者在动静脉内瘘首次使用前已行股静脉插管透析4周，已充分认识到内瘘的使用对其重要性，这些患者既渴望首次穿刺成功，尽早摆脱插管的不便和痛苦，又担心护士的穿刺技术，害怕首次穿刺失败而引起一系列的并发症，有的患者在内瘘使用的前一天晚上因紧张、焦虑而不能入睡。根据这种情况责任护士在患者插管透析阶段耐心为患者讲解有关内瘘的知识，并安排其与内瘘使用时间长、透析效果好、生存质量高的患者一起透析，通过病友间的交流，增强其治疗的信心和依从性。满足患者的需求，选择有经验的护士为其穿刺，穿刺前首先帮助患者调整舒适的体位，诱导患者通过深呼吸放松全身，并且在穿刺时与患者亲切交谈以减轻其紧张情绪。

1.2.2 了解造瘘情况穿刺前责任护士查看造瘘同意书，了解动静脉造瘘方式、动静脉吻合口位置以及血管走向。

1.2.3 掌握动静脉内瘘的使用时间新建立的动静脉内瘘要在成熟后使用，最早在术后2～3周，最好在术后6～8周使用［3］。

1.2.4 检查内瘘血管的成熟情况理想的动静脉内瘘成熟标准:静脉充分扩张，管壁肥厚，血管杂音响亮，未见分支［4］。

1.2.5 穿刺点的选择动静脉穿刺均不能在吻合口及静脉瓣附近，否则易产生血肿，引起内瘘闭塞［5］。动脉端穿刺点应距动静脉内瘘口3 cm以上，动静脉穿刺点的距离以10 cm以上为宜［6］，动静脉穿刺点的距离太近易形成反复循环，不但影响透析效果，而且易发生动脉狭窄。

1.2.6 穿刺技巧动静脉内瘘初次穿刺时，选用17G的内瘘针，首先要观察内瘘的血管走向，用示指和中指触摸要穿刺的血管，感受其管壁的深浅、弹性、薄厚及内瘘是否有震颤，必要时用听诊器听诊，能听到内瘘有粗糙的吹风样血管杂音。为了避免因血管壁薄造成血肿，使内瘘受阻而闭塞，首次穿刺时，要先穿刺静脉，穿刺时用手而非止血带握住近心端，穿刺者采用针尖与皮肤呈20°角进针;然后穿刺动脉，穿刺时用左手示指或中指在内瘘近心端轻轻按压，使内瘘血管充盈，采用针尖与皮肤呈40°角进针，这种角度不仅易进针且省力，而且穿刺成功率高。如穿刺部位隆起小的血肿，不影响透析血流量，可继续进行透析治疗，并在隆起部位用小冰袋冷敷，以防止血肿肿大。如穿刺失败则压迫动脉端穿刺失败的部位，并避开血肿部位在原穿刺点下端再次穿刺。

1.2.7 透析血流量的合理设置在内瘘成熟早期，瘘口水肿，内瘘充盈差，静脉管壁薄，无法承受血泵抽吸时较大的压力，首次使用血流量应设定为150 ml/min，以防血流量过大引起血管痉挛，使血管内内瘘针的针尖对血管内壁造成损伤。

1.2.8 正确的内瘘压迫止血透析结束后，采用密闭式回血法，血流量＜100 ml/min，当全部血液回输到体内后，用拇指、示指、中指的指腹持2 cm×3 cm的自制纸卷沿血管走向按压在穿刺点处，使得局部压力集中，以免只压迫穿刺点导致皮下血肿而影响后期使用;先拔出动脉针，给予压迫，然后再拔静脉针并压迫，压迫的力度以纸卷无血液渗出，同时压迫的纸卷上方能触摸到内瘘的震颤为宜。合理的压迫时间是延长动静脉内瘘使用时间的关键之一，纸卷压迫过久易造成内瘘管闭合，压迫时间因人而异，一般压迫15～30 min;如患者凝血时间延长，可适当延长压迫时间，原则是止血后在最短时间内解除压迫。

1.2.9 健康教育向患者讲解监护内瘘的方法，告知患者每日触摸或监听内瘘吻合口的情况(学会用听诊器听血管杂音，触摸血管震颤等)，如发现异常(震颤减弱或消失)或穿刺部位红肿热痛，立即与医护人员联系，及时进行处理。造瘘侧肢体衣袖应肥大，勿负重或受压。嘱患者透析前清洁瘘侧皮肤，透析后穿刺部位保持干燥勿接触水，以免感染和出血。嘱患者透析后24 h局部适当湿热敷以促进血液循环，使渗血吸收、组织再生。

2012－06－20;

2012－11－01)

(本文编辑:王俊懿)