无蓝碟手助腹腔镜巨脾切除术15例报告

陈 帆 陈范昶 朱宏亮

(解放军第94医院普外科，南昌 330002)

无蓝碟手助腹腔镜巨脾切除术15例报告

陈 帆 陈范昶 朱宏亮

(解放军第94医院普外科，南昌 330002)

目的 探讨无蓝碟手助腹腔镜下脾切除术的安全性和疗效。 方法 2009年5月～2011年7月，完成手助腹腔镜巨脾切除15例(脾脏长径138～192 mm，平均169 mm)，其中6例行贲门周围血管离断术。上腹正中5～6 cm切口，左手常规进腹，超声刀离断胃结肠韧带后，用伸入腹腔的手指在胰腺上缘将脾动脉主干游离，丝线结扎，并在手指引导下于脾蒂后方穿过吻合器钉仓，击发后离断脾蒂，然后再离断脾周围韧带，完整切除脾脏。 结果 15例手术均顺利完成，手术时间76～294 min，平均147 min;出血量55～1100 ml，平均292 m l。术后住院时间7～15 d，平均9.8 d。15例随访1～25个月，平均14个月，血小板在术后18～27 d内(平均24.6 d)恢复正常，术后无远期并发症。 结论 无蓝碟手助腹腔镜脾切除术手术时间短，术后恢复快，并发症少，是一种值得推广的安全有效的手术方法。

腹腔镜; 手助; 脾切除术

腹腔镜脾切除术已广泛用于临床，腹腔镜下巨脾切除与贲门周围血管离断术，因手术视野暴露困难、手术操作难度大、技术要求高(尤其对初学者)，容易引起术中大出血，风险较大［1～3］。我院2009年5月～2011年7月对15例肝硬化、脾功能亢进、门静脉高压采用无蓝碟手助腹腔镜下脾切除(handassisted laparoscopic splenectomy，HALS)与贲门周围血管离断术，手术难度大大降低，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男9例，女6例。年龄25～59岁，平均42岁。均为乙型肝炎后肝硬化，均有不同程度的脾大和脾功能亢进，合并食管胃底静脉曲张14例，其中4例有出血史。白细胞(1.8～5.9)×109/L，(3.06 ± 0.70)× 109/L;血小板(18.4 ～54.2)×109/L，(39.8 ±7.5)×109/L;总胆红素9.5 ～36.4 μmol/L，(20.7 ±7.7)μmol/L。脾脏长径138～192 mm，平均169 mm;门静脉直径11～16 mm，平均13.8 mm。肝功能Child-Pugh A级12例，B级3例。

病例选择标准:肝功能Child-Pugh A级或B级，血清转氨酶无明显升高，凝血酶原时间在20 s以内，对脾脏大小无特殊要求。

1.2 方法

对于血小板明显降低者(＜50×109/L)手术前输入血小板悬液。全麻。平卧(取头低足高位)、左侧稍填高(倾斜15°～20°)、两腿分开。术者位于患者右侧，助手位于患者两腿之间，电视屏幕置于患者左侧。先于上腹正中做5～6 cm切口(长度以术者的左手能够刚刚进入为宜)，常规进腹(如需要行改良Sugiura手术切口可偏上)，术者左手进入腹腔后，在手指的引导下于脐下及左腋前线、肋缘下2 cm(主操作孔的位置可根据脾大小做适当的调整)分别穿刺腹腔镜孔及主操作孔后，建立气腹(压力设置在13 mm Hg)。因切口处未使用篮碟，如局部有漏气，可用布巾钳夹闭或缝合1～2针。腹腔镜下左手探查腹腔，了解肝硬化、脾脏大小及脾周粘连情况。通常脾周会有些疏松的粘连，超声刀将此粘连游离，超声刀在手指引导、配合下，沿胃大弯打开胃结肠韧带，向上至脾胃韧带，进入小网膜囊，用伸入腹腔的手指在胰腺上缘将脾动脉主干游离出来，置入一丝线先结扎一道，并在脾蒂后方的疏松间隙钝性分离至脾蒂下缘穿出，将脾蒂握持在手中，经主操作孔置入直线切割吻合器(60 mm白色钉仓，北京瑞奇外科器械有限公司)，在手指引导下将吻合器钉仓穿过脾蒂后方，夹闭脾蒂，击发后将其离断，至此脾蒂处理完毕。继续用超声刀渐次离断脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，完整切除脾脏，退出左手及腔镜系统，经此切口取出脾脏(多半都能取出)。助手站在患者左侧，术者经上腹切口，将胃提至切口处，直视下超声刀渐次切开肝胃韧带，在胃小弯处游离出胃冠状静脉胃支，予以离断，超声刀离断胃后壁与胰腺间的粘连，离断胃后静脉，打开胃胰皱壁，显露离断胃冠状静脉食管支，分别沿胃小弯和大弯进一步向上游离寻找胃冠状静脉高位食管支，离断，直至完整游离出食管下端6～8 cm周围的组织与血管，完成断流。6例行改良Sugiura术(合并明显食管静脉曲张，采用食管自动吻合器，直径 25～31 mm，行食管横断吻合术)。重新建立气腹，冲洗腹腔，检查无渗血后经左肋下操作孔置入1根腹腔引流管，清点器械、纱布后逐层缝合切口。

2 结果

15例顺利完成手术，其中6例行贲门周围血管离断术。手术时间76～294 min，平均147 min。术中出血55～1100 ml，平均292 m l。术后肠功能恢复时间15～31 h，平均16 h。术后住院时间7～15 d，平均9.8 d。腹腔引流管在术后3～5 d拔除，平均4.2 d。术后无一例发生胸腔积液、膈下感染等并发症。无中转开腹、无死亡病例。15例随访1～25个月，平均14个月，其中＞12个月11例，血小板在术后18～27 d(平均24.6 d)内恢复正常，术后无远期并发症。

3 讨论

腹腔镜脾切除术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，已成为腹部外科常见的腹腔镜实质脏器手术［4］。由于脾组织较脆、易碎、易于出血，尤其是在肝硬化、脾功能亢进时，术中极易导致脾被膜撕裂以及脾血管损伤，造成大出血，影响手术视野，且术中脾很难抓持和牵引，取脾也困难，因此，手术难度较大。最初完成腹腔镜下脾切除与贲门周围血管离断术时间常需要5 h以上［5］，现在即使手术操作熟练者也需要3 h［6］。手助腹腔镜的应用，充分发挥手助的优越性，术者将非优势手(通常左手)置入腹腔协助手术，可快速控制脾蒂而控制出血，有助于术野显露。另外，因其恢复了术者的触觉并加强手眼的协调性，便于触诊病变的脏器、分离组织、牵拉脏器，易于显露术野，并能引导线性切割吻合器的使用，克服了传统腹腔镜手术的技术困难，是一种将开放手术的简便和微创手术的优越性相结合的技术［7］。

我们体会如下:①可用手直接控制脾蒂，甚至用手直接先行游离出脾动脉主干，结扎脾动脉，有利于术野清楚显露，使手术时间缩短，不致因视野问题而中转开腹。②能有效分离组织，牵拉脏器，易于显露术野，如在处理脾结肠韧带时，可用手将脾下极捏住并抬高;分离脾肾韧带时，左手中指自脾脏外侧向内侧钩起;分离脾胃韧带时，左手中指和示指从脾上极处插入脾肾韧带的深面并将其撑开后用超声刀分离;处理脾蒂时，左手手指将脾蒂上过多的脂肪分离，并能很好的将胰尾推开，防止损伤胰尾而出现术后胰漏。在手指的引导下，将脾蒂均匀摊置于Endo-GIA中，这样可保证脾血管闭合离断十分可靠，本组未发生切断后脾动静脉残端出血情况。③脾切除后，取脾方便，可直接取出，不需要粉碎。④如果术中出现异外出血，可迅速用手控制脾蒂，并可迅速扩大手助切口，中转开腹。⑤在处理贲门周围血管时，可利用上腹切口将胃提至切口处，充分利用超声刀切割精度高、凝血功能好、臂长等特点，行贲门周围血管离断，完整游离出食管下端6～8 cm周围的组织与血管，且在操作中能触摸胃及食管肌层，防止损伤胃和食管。本组6例利用上腹切口行改良Sugiura术。

我们认为无蓝碟手助腹腔镜脾切除与贲门周围血管断离术，既能达到传统手术的疗效，又有微创手术的优点，具有良好的应用前景，是一种值得临床推广应用的安全有效的手术方法，尤其适用于基层医疗单位。

1 Kawanaka H， Akahoshi T， Kinjo N， et al. Technical standardardization of laparoscopic splenectomy hamonized with handassisted laparoscopic surgery for patients with liver cirrhosis and hypersplenism.Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16:749 －757.

2 Jiang XZ， Zhao SY， Luo H， et al. Laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertension.World JGastroenterol，2009，15:3421 －3425.

3 朱江帆，徐曼珠，马颖璋.应用脾蒂先离断技术行手助腹腔镜巨脾切除与断流术.中国微创外科杂志，2011，11(1):61－63.

4 薛瑞华，胡三元.腹腔镜脾切除术的并发症及其防治.腹腔镜外科杂志，2005，10(3):177 －180.

5 周连帮，洪晓明，腾晓平，等.腹腔镜巨脾切除贲门周围血管离断术4例报告.中国基层医药，2007，14(4):671－672.

6 孙跃明.完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术与开腹手术的临床对照研究.腹腔镜外科杂志，2009，15(5):337－339.

7 Hanna GB，Elamass M，Cuschieri A.Ergonomics of hand-assisted laparoscopic surgery.Semin Laparoscpic Surg，2001，8(2):92 －95.

(责任编辑:李贺琼)

Hand-assisted Laparoscopic Sp lenectomy and Devascularization for Portal Hypertension:Report of 15 Cases

ChenFan，ChenFanchang，ZhuHongliang.DepartmentofGeneralSurgery，94thHospitalofPLA，Nanchang330002，China

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of hand-assisted laparoscopic splenectomy.MethodsFrom May 2009 to July 2011，we performed hand-assisted laparoscopic splenectomy on 15 patientswith splenomegaly(the long diameter of the spleen ranged from 138 to 192 mm with a mean of 169 mm)caused by portal hypertension.Pericardial revascularization was performed on 6 of the cases at the same time.After the gastrocolic ligamentwas cut，we separated and ligated the splenic artery.The loose space between the splenic hilum and renal splenic ligamentwas dissected with the fingers，through which a staplerwas introduced and the hilum was transected before the spleen was dissociated.ResultsThe procedure was completed successfully in all the patients，without conversion to conventional surgery.Themean operation time was 147 min(ranged from 76 to 294 min)，and mean blood losswas 292 m l(55－1100 ml).The average postoperative hospital stay was 9.8 days(7 －15 days).The patients were followed up for amean of14 months(1－25 months)，duringwhich the level of platelet recovered to a normal range in amean of24.6 days(18 －27 days).No paients had long-term complications.ConclusionHand-assisted laparoscopic splenectomy isworth being widely used because of short operation time，quick postoperative recovery and few complications.

Laparoscopy;Hand-assisted;Splenectomy

R657.6

A

1009－6604(2012)08－0690－02

2011－08－22)

2012－02－01)

·临床论著·