基层医院腹腔镜腹股沟疝修补术的初步经验

于洪武 张 芸 戴亚伟 胡浩忠 孙建光

(浙江省海盐县人民医院普外科，海盐 314300)

基层医院腹腔镜腹股沟疝修补术的初步经验

于洪武 张 芸 戴亚伟 胡浩忠 孙建光

(浙江省海盐县人民医院普外科，海盐 314300)

腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)保证腹股沟区全面的修补效果，具有手术创伤小、出血少、术后疼痛轻、住院时间短、恢复体力活动早等优点［1，2］，目前广泛应用。我院2007年5月～2012年3月选择性开展23例，其中完全腹膜外补片植入术(totally extraperitoneal，TEP)7例，经腹腹膜前补片植入术(transabdominal preperitoneal，TAPP)16 例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男21例，女2例。年龄26～65岁，平均42岁。腹股沟可复性肿块2天～5年。11例疝内容物进入阴囊。3例有嵌顿史，手法复位。无急诊手术，无复发疝。22例斜疝，1例直疝。参照2003年中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组确定的成人腹股沟疝分型标准［3］，Ⅰ型7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。

病例选择标准:患者一般情况好，无严重心肺疾病，经沟通有腔镜手术意愿，并排除高龄及有腹部手术史者。

1.2 方法

均采用气管插管全身麻醉。早期术前常规留置导尿，后期改为术后出现尿潴留后再行导尿。最初开展5例TEP(脐与耻骨联合中上1/3，中下1/3各做0.5 cm切口，置入trocar)，手术经患侧腹直肌后鞘表面入路，以防腹膜破裂导致手术失败。开展TAPP后行TEP 3例改用经腹直肌后鞘下、腹膜前入路，这样视野明显扩大，易于操作。TAPP取脐上缘切口，这样较脐部下缘切口进腹的腹腔视野大，更便于手术。直疝分离腹膜前间隙时以疝环为中心，补片过中线应＞3 cm，按斜疝处理易导致复发。具体方法同文献报道［4～6］。

2 结果

本组23例手术均成功，其中1例TEP分离疝囊时腹膜撕裂，中转行TAPP。手术时间16例TAPP 30～90 min，平均52 min;7例 TEP 60～145 min，平均104 min。TEP组术后皮下及阴囊气肿4例，2～7天消失;1例术后5天出现同侧阴囊血清肿，1周内穿刺5次，仍未见明显好转，停止穿刺后1周阴囊逐渐缩小，2周复诊未见异常;1例术中补片放置后腹膜前间隙少许渗血，于此间隙放置负压引流2天后拔出。TAPP组1例皮下及阴囊气肿，3天后消失，未见其他并发症发生。2组均无腹股沟区疼痛、感觉异常。术后电话随访1个月～5年，平均23个月，其中＜12个月10例，12～36个月6例，＞36个月7例，无复发。

3 讨论

腹腔镜技术与无张力疝修补术相结合显现出强大的魅力，十几年间迅速在全球推广普及。2009年欧洲疝治疗指南推荐腹腔镜疝修补术作为治疗腹股沟疝的最好方法［7］。目前TAPP和TEP被认为是腹腔镜腹股沟疝修补术的金标准术式［8］。

虽然腹腔镜疝修补术已经在国内蓬勃发展，但大多数病例都集中在三级医院，基层医院甚少。其临床推广远较腹腔镜胆囊切除术慢，原因可能与以下几点有关:①通常需要全身麻醉，增加了病人的恐惧感;②手术住院费用较传统手术高，甚至达到2倍左右;③患者常认为腹股沟疝为较轻的疾病，是个小手术，不加以重视;④患者除了小儿外常为老年人，老年人对手术微创及外观美容效果要求低，一部分高龄患者伴有严重心肺疾病，全身麻醉下行腔镜手术风险性较高，导致临床医生自动放弃;⑤不认同腔镜手术或未开展腹腔镜疝修补术的医生拒为适合患者推荐此术式;⑥部分医院及医生开展LIHR早期不顺利。在以上因素作用下，我院前3年仅开展7例。随着农村医保报销比例逐年提高(基层医院病人以农村医保为主)，患者对生活质量要求的不断提升，愿意选择腔镜手术的患者亦逐年增多。这为基层医院开展此项手术提供了较好的契机。

本组初步经验认为，TEP虽然不进入腹腔，避免对腹腔的干扰，减少术后肠粘连等并发症，但初学者手术时间较长，因为在腹膜前疏松潜在间隙内操作，气体易扩散，常导致广泛皮下气肿、二氧化碳吸收性酸中毒，大大增加手术及麻醉风险，这也是我们初期手术开展不顺利的重要因素。TAPP可克服这一弊端，即使手术时间相同，也不会出现上述并发症。而且TAPP是在腹腔内手术，操作空间大，对于有腹腔镜胆囊切除术经验者来讲，手术视野相似，学习曲线会自然缩短。巴德3DMax补片按照腹股沟解剖弧形设计，易于放置，适合初学者。普理灵线光滑易收紧，不会撕裂腹膜，连续缝合速度快，比可吸收线方便。随着手术技术的逐步熟练，我们现在TAPP手术时间大多为30～60 min。结合2种手术方式的心得，我们认为基层医院医生大多没有经过长时间系统培训或进修，在此基础上开展LIHR，应选择身体条件好，无其他严重合并疾病的Ⅰ、Ⅱ型疝。TAPP更适合初学者，应在TAPP技术成熟的基础上开展TEP，TEP失败可行TAPP弥补。我们首先开展TEP，并不顺利，改为TAPP后才得以顺利进行。

1 丁 锐，姚琪远，陈 浩，等.腹腔镜下无钉合全腹膜外疝修补术(附240 例报告).中国实用外科杂志，2007，27(1):84 －86.

2 李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择.中国实用外科杂志，2006，26(11):824 －827.

3 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修改稿).中华外科杂志，2004，42(14):834 －835.

4 王卫军，方 钱，李剑锋，等.腹腔镜腹股沟疝修补术300例.中国微创外科杂志，2011，11(5):391 －393.

5 谢学羿，林唯栋，温顺前，等.经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)502例.中国微创外科杂志，2011，11(7):585－586.

6 刘忠诚，徐 建，王守光，等.腹腔镜完全腹膜外疝修补手术难点及操作技巧.中国微创外科杂志，2011，11(7):587－589.

7 Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M，et al.European Hernia society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia，2009，13(4):343 －403.

8 王 巍，唐健雄.腹外疝治疗中腔镜技术的评价和几点建议.中国微创外科杂志，2011，11(7):582 －584.

(责任编辑:王惠群)

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