三孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除39例临床报告

戴灵波 郑志坚 史逸华 李文焕

(浙江省温岭市第一人民医院外一科，温岭 317500)

三孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除39例临床报告

戴灵波 郑志坚 史逸华 李文焕

(浙江省温岭市第一人民医院外一科，温岭 317500)

回顾性分析2006年9月～2011年6月在全麻下用三孔法实施33例腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术的临床资料。全麻，脐上缘置入10 mm trocar放入30°腹腔镜，剑突下2 cm处置入强生一次性12 mm trocar自肝缘韧带右侧穿出，作为主操作孔，脐水平线近右腋前线相交处置5 mm trocar作为辅助孔，常规行LC，将腹腔镜移至剑突下trocar，脐部trocar改作主操作孔置入超声刀，右中腹trocar置牵拉钳，超声刀切除阑尾系膜及根部。33例手术均获成功，手术时间30～86 min，平均45 min，术中出血15～40 ml，术后住院2～7 d，平均3 d。25例随访9～12个月，平均10个月，无并发症。

胆囊切除术; 阑尾切除术; 联合切除术

腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy，LC)和腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)是常见的微创手术。随着腹腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜器械的不断改良，腹腔镜联合手术已经成为能同时治疗腹部多个疾患的方法。我科在熟练掌握LC和LA技术的基础上，严格掌握手术指征，于2006年9月～2011年6月顺利实施33例三孔法腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术，体会该术式具有很好的安全性和可行性，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，男17例，女16例。年龄29～67岁，平均40岁。

25例以急性阑尾炎入院，病程6～72 h，＜24 h 12例，24～48 h 7例，48～72 h 6例。有典型转移性右下腹痛或右下腹痛病史伴低热10例，恶心、呕吐21例，体检右下腹麦氏点有固定压痛点22例，脐周压痛3例，14例伴反跳痛。均有慢性胆囊炎，反复右上腹痛病史3个月～12年，彩超提示:15例胆囊壁边缘毛糙，粗糙增厚欠光滑，10例胆囊息肉样病变，息肉 0.7 ～1.1 cm，1 ～4 枚，基底宽，表面不规则，胆总管均＜9 mm。

8例以胆囊结石伴胆囊炎急性发作入院，发作时间1～4 d，有典型剑突下、右上腹部疼痛，有轻微畏寒、发热，体检以剑突下、右上腹部压痛为主，Murphy征(+)。彩超均提示胆囊壁增厚(3.0～8.0 mm)，胆囊内有多发结石，胆囊周围积液，胆总管直径＜7 mm。均有慢性阑尾炎，钡灌肠均有阑尾位置固定及排空延迟，其中3例阑尾不规则膨大。

实验室检查:白细胞升高30例，(10～19)×109/L;中性粒细胞升高 28 例，72.0% ～92.2%;总胆红素升高 10例，25.6～36.7 μmoL/L;直接胆红素升高 4例，7.0～10.2 μmoL/L;丙氨酸转氨酶(ALT)升高8例，45～100 U/L;γ－谷氨酰转肽酶(GGT)升高 2例，60、78 U/L;天冬氨酸转氨酶(AST)升高4例，46～73 U/L。14例肝功能异常者均术前结合彩超及CT排除胆总管结石。

病例选择标准［1］:①急性阑尾炎入院，有胆囊结石、胆囊息肉样病变;②胆囊结石、胆囊息肉样变、急慢性胆囊炎入院，既往有急性阑尾炎发作史或慢性阑尾炎反复发作史。

病例排除标准［2］:①急性坏疽性穿孔性阑尾炎、阑尾脓肿;②胆囊实性占位;③有LC或LA手术禁忌证。

1.2 手术方法

胆囊和阑尾联合切除术操作顺序:①先主后次原则:急性发作的疾病一般是此次就医的主要疾病，应该首先保证该病的处理，所以我们在决定处理次要疾病前先准确评估其操作难易程度，若估计操作困难，则不行联合切除术;②先易后难的原则:两者都是慢性或急性发作，先行相对操作容易的手术［3］。

全身麻醉。三孔法切除胆囊，先头高足低位并向左侧倾斜30°，CO2气腹压14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脐上缘置入 10 mm trocar放入 30°腹腔镜，在腹腔镜监视下，剑突下2 cm处相当于右肝下缘做12 mm皮肤横切口，置入强生一次性12 mm trocar自肝缘韧带右侧穿出，作为主操作孔，脐水平线近右腋前线相交处置5 mm trocar作为辅助孔，经此孔置入牵拉钳，以协助牵拉胆囊和阑尾。用分离钳及超声刀解剖Calot三角，超声刀紧贴胆囊壶腹下方切开三角前后浆膜层，按“象鼻子”原则［4］分离、贯穿Calot三角，细心游离出胆囊管和胆囊动脉，分辨清三管关系后，依次予Ham-o-lok夹闭后切断，切除的胆囊暂置于肝右叶侧方。将体位改为头低足高左倾30°体位，将腹腔镜移至剑突下 trocar，脐部trocar改作主操作孔置入超声刀，右中腹trocar置牵拉钳，阑尾系膜用超声刀直接切断，阑尾根部用圈套器套扎，超声刀直接切断阑尾。将切除的阑尾与胆囊一并装入由无菌橡胶手套自制成的标本袋，由脐部切口取出。

2 结果

33例全部完成手术，无中转开腹。手术时间30～86 min，平均45 min，术中出血15～40 ml。3例因盆腔及右结肠旁沟脓液较多，污染重，于麦氏点做10 mm孔引流，术后3天内拔除。无近期并发症。术后病理与术前诊断相符。术后住院2～7 d，平均3 d。25例电话随访9～12个月，平均10个月。无腹痛、腹胀或其他不适，患者对腹部切口大小及隐蔽性满意。

3 讨论

LC联合LA是在一次麻醉下施行胆囊与阑尾切除，体现了微创外科手术的优点，避免了二次麻醉、二次开腹手术，节省医疗费用，患者易于接受［5］。由于急性炎症期组织多严重水肿、充血、粘连、解剖不清，行腹腔镜手术治疗较为困难，手术难度较大［6］，我们的经验是病程3天内手术治疗是安全的。若手术困难或出现意外，则应及时增加戳孔或中转开腹。为了兼顾胆囊、阑尾的操作，右戳孔位置适当向下移。在处理阑尾系膜时紧贴阑尾，这样可以防止损伤阑尾周围组织，用圈套器直接对阑尾残端套扎，阑尾动脉由于炎症反应，大部分都很细小或闭合，直接采用超声刀处理阑尾系膜、动脉及切除阑尾，这样可以减少腹内置入过多的钛夹或Hem-olok夹引起的异物反应，同时可以缩短手术时间，当然如果术中发现阑尾动脉较粗或搏动明显，最好还是先用Hem-o-lok夹闭。本组3例阑尾炎因腹腔污染重，用大量生理盐水冲洗腹腔，盆底放置引流管，将残存的脓液及腹腔渗出液引流至体外，避免形成腹腔脓肿，术后患者胃肠道功能恢复，引流液＜20 ml/d，即可拔出盆腔引流管。

术中若发现胆囊与周围组织粘连严重，用吸引器钝性分离并与超声刀结合，能起到事半功倍的效果。首先应沿肝脏边缘分离，显露出部分胆囊壁，再紧贴胆囊壁利用分离钳及吸引器轻柔分离。将粘连组织提起，无肠管等重要组织后再行切断，逐步向四周扩大，显露出整个胆囊及三角。最好先从后三角开始分离，三角区的解剖应尽可能采用钝性分离，避免应用电凝，以免损伤胆囊动脉引起出血，造成视野不清。逐步显露出胆囊管走向后，再分离前三角。对急性胆囊炎或慢性胆囊炎反复发作的病例，由于充血水肿，在分离粘连的过程中会有出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血，一般小的出血或渗血经反复冲洗或纱布压迫都可止血，不要轻易上Hem-o-lok夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤。胆囊管水肿增厚或反复排石的胆囊结石胆囊管均较粗，用Hem-o-lok夹不能完全夹闭胆囊管者可分次上Hem-o-lok夹，或用圈套结扎线结扎。胆囊管过短的可在胆囊颈或壶腹部上钛夹。临床上，Rouviere沟可见于绝大多数病人，在胆囊切除中，Rouviere沟是一个重要的解剖标志，当把胆囊壶腹部向内侧牵拉时就可暴露胆囊后三角及Rouviere沟，Rouviere沟与胆总管位置水平，因此分离过程中一定要在Rouviere沟平面以上，可避免损伤肝内外胆管，显露出胆囊动脉予离断，减低三角内张力，增加胆囊与肝外胆管距离，将三角内组织游离至胆囊床下缘胆囊壶腹部，确认胆囊管与胆总管关系无误后再离断胆囊管。

1 朱绍辉，李 荣，王建国，等.三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除92例.中国现代普通外科进展杂志，2010，13(3):223－224.

2 Chamberlain RS，Sakpal SV.A comprehensive review of single －incision laparoscopic surgery(SILS)and natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES)techniques for cholecystectomy.Gastrointest Surg，2009，13(9):1733 －1740.

3 徐 欣，傅汀华，冯 轲.三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术(附64例报告).中国普外基础与临床杂志，2007，14(5):530－531.

4 张 浩，陈晓明，臧光炬，等.腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术在基层医院的临床应用.中国微创外科杂志，2010，10(8):757.

5 张险峰，刘双国，冯新献，吴继君，等.腹腔镜胆囊阑尾联合切除术56例疗效观察.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(11):1136－1137.

6 戈佳云，李 晓，张小文，等.经脐单切口三通道腹腔镜胆囊切除术58例报告.中国微创外科杂志，2011，11(11):964－966.

(责任编辑:王惠群)

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1009－6604(2012)08－0756－02

2011－11－19)

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