多科室联合腹腔镜手术56例报告

陈国栋 吴金荣 周志权 徐珠凤

(浙江省长兴县中医院普外科，长兴 313100)

多科室联合腹腔镜手术56例报告

陈国栋 吴金荣①周志权②徐珠凤

(浙江省长兴县中医院普外科，长兴 313100)

①(浙江省湖州市第一人民医院南浔分院外科，湖州 313100)

②(浙江省湖州市第三人民医院外科，湖州 313100)

近年来，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)成为治疗胆囊良性病变的金标准，但如果同时合并其他腹腔疾病，腹腔镜联合手术是否显示其优点、基层医院能否顺利开展值得探讨。我院2006年3月～2012年1月多科室联合腹腔镜手术同时处理56例腹部两处或两处以上病变，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，女37例，男19例。年龄20～71岁，平均46岁。急性胆囊炎6例，慢性胆囊炎合并胆囊结石31例，胆囊息肉样病变19例。术前诊断合并其他腹腔疾病53例，术中诊断3例。合并疾病:急性化脓性阑尾炎4例，慢性阑尾炎14例;单发肝囊肿4例(囊肿位于肝左叶1例，右叶3例;直径3～10 cm);单发肾囊肿6例(囊肿直径5.0～13.5 cm;左侧4例，右侧2例);单侧输尿管结石3例(左侧上段2例，右侧中段1例;结石直径1.0～2.2 cm);肠粘连3例，均为粘连性肠梗阻;子宫肌瘤12例(单发肌瘤8例，多发肌瘤4例，最多7个;肌壁间肌瘤6例，浆膜下肌瘤4例，阔韧带肌瘤2例，肌瘤直径3～15 cm);卵巢囊肿10例(左侧5例，右侧3例，双侧2例;囊肿直径4～11 cm，平均6.5 cm)。

LC联合手术病例选择标准:因胆囊结石、胆囊息肉样病变、急慢性胆囊炎入院，既往有联合疾病发作史，要求一并手术处理，病例纳入及排除标准参照文献［1］。

1.2 方法

术前常规放置尿管，气管插管静脉复合麻醉。脐下缘切口，气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔镜常规探查腹腔，明确病灶的性质和部位，采用三孔法LC。根据病情需要对手术先后顺序，手术体位，穿刺点部位及数目做出选择。一般先行LC，再行其他手术。穿刺部位尽量考虑其他手术对腹部戳口的共享。在不得不增加戳口时，根据术中情况将观察孔和操作孔灵活互换，LC完成后调整为头低脚高位有利于妇科手术的开始，向健侧卧位更易暴露术野，方便肾囊肿及输尿管手术的顺利完成。专科疾病由专科医生协助完成。

1.2.1 LC联合腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)LC后将标本置于肝上，将剑突下作为观察孔，将监视器推至患者右下腹，找到阑尾，结扎阑尾系膜，钛夹夹闭阑尾根部，近侧套扎线双重结扎，中间切断，电灼残端不包埋。胆囊及阑尾经脐部或剑突下trocar取出，必要时放置引流管。

1.2.2 LC联合输尿管切开取石 LC后改健侧卧位，选择髂嵴上2.0 cm为第一穿刺孔，人工建立腹膜后间隙，置入10mm trocar，腹腔镜钝性分离扩大间隙，直视下分别于第12肋缘下，腋后线置入操作孔。找到肾下极及腰大肌作为解剖标志，沿此标志找到输尿管及结石，纵行切开输尿管取出结石，置入双J管，3-0可吸收线缝合，输尿管旁置引流管，缝合穿刺孔结束手术。

1.2.3 LC联合肝囊肿或肾囊肿开窗 观察肝囊肿位置、大小及数量，用电凝钩于囊肿上切一小口，吸净囊液，为避免出血应距肝实质0.5 cm处开始切除囊肿壁。为防术后胆漏，电灼囊肿内壁时尽量避开囊壁血管及可见管道。可将大网膜塞入囊腔，放置引流管。右侧肾囊肿不需要增加戳口，左侧需要增加右侧腹壁戳口。胆囊切除后改健侧卧位，电凝钩分离结肠韧带及侧腹膜，向内侧牵拉结肠，剥离肾脂肪囊，暴露肾囊肿后距肾实质0.5 cm处开始切除囊肿壁，常规放置引流管。

1.2.4 LC联合子宫肌瘤剔除或卵巢囊肿切除术

手术由妇科医生完成。LC结束改头低脚高位，增加双下腹操作孔，腹腔镜探查盆腹腔。在肌瘤最突出表面电凝切开包膜，有齿钳抓住肌瘤，分离剔除肌瘤，子宫创面电凝止血，用0号可吸收线间断缝合。卵巢囊肿吸净囊液后，钝性撕下囊肿壁，修剪创缘，电灼创面或可吸收线缝合止血。

2 结果

55例手术均顺利完成，1例因胆囊萎缩胆囊三角解剖不清中转开腹，成功率98.2%(55/56)。LC联合阑尾切除术18例，肝囊肿开窗引流术4例，肾囊肿去顶减压术6例，输尿管结石切开取石术3例，肠粘连松解术3例，子宫肌瘤剔除术12例，卵巢囊肿切除术10例。术中诊断3例:LC联合LA术中发现肠粘连2例(索带或膜状粘连)，LC联合肝囊肿开窗引流术中发现慢性阑尾炎1例。手术时间40～180 min，平均75 min。术后6 h进流食。56例术后常规放置引流管，48～72 h每日引流量5～10 ml浆液性或淡血性液即可拔除。住院时间3～7 d，平均4.5 d。56例随访6个月无近期并发症。

3 讨论

3.1 腹腔镜联合手术的优势

腹腔镜联合手术是指在同一次腹腔镜手术中，在腹腔内同时处理2个或2个以上不同器官病灶的手术［2］，利用一次麻醉和手术可完成多个部位的治疗，避免了多个脏器病变由多科室行多次手术对患者造成的痛苦。我院近年来加强与上级医院的技术支持与合作，腹腔镜联合手术的比例逐年上升，手术种类亦由最初的胆囊联合阑尾切除逐步扩大至胆囊联合妇科、泌尿外科手术。

3.2 腹腔镜联合手术的注意事项

与开腹手术一样，腹腔镜联合手术也应掌握严格手术适应证，不应无原则的扩大联合手术的范围［3］。原则上，各脏器疾病必须诊断明确且有腹腔镜手术的指征，要保障主要病灶和次要病灶同时得到安全有效处理，避免过度放宽联合手术指征而造成并发症;急诊手术特别是已经化脓穿孔的腹腔病灶，联合手术将增加手术时间和难度，感染及其他并发症也同时增加，因此，应慎用，选择择期手术可以降低手术风险。在行联合手术的初期尽量选择简单、易操作的手术，如LC+LA，熟练后逐步过渡到较复杂手术。对于术中探查发现的病变，应根据患者身体的耐受能力，通过对次要病变处理的难易程度，在术者自身腹腔镜技术能解决的情况下才能选择联合手术，并及时调整体位和穿刺点，否则要根据具体情况改变手术方式。本组除1例因胆囊萎缩、胆囊三角解剖不清中转开腹外，其余手术均获成功。这与严格掌握手术适应证密不可分。

3.3 充分的术前准备和多科室之间的良好协作

充分的术前准备和多科室之间的良好协作是有效处理多病灶，预防并发症的关键。首先，术前完善必要的相关辅助检查，特别是B超对肝胆、泌尿系及内生殖器的检查，及时发现隐性病灶，避免胆石症、肝肾囊肿、阑尾炎、妇科疾病的遗漏。其次，由于多脏器切除，手术时间明显延长，术前应组织麻醉及参加手术的相关科室对患者经行综合评估，讨论及选择术式、手术操作顺序、术中术后注意事项等。专科疾病由专科医生完成手术，以保障手术的质量和避免医疗纠纷。根据病变脏器的不同，术中应遵循先上腹部后下腹部、先易后难、先无菌手术再污染手术的原则［4，5］。术中根据需要随时调整患者体位，常规探查腹腔，本组术中探查发现肠粘连2例、阑尾炎1例，避免腹腔潜在病变的漏诊。3.4 术中可能造成的并发症及预防

腹腔镜联合手术由于手术可能在2个以上区域，术中通常需要改变体位，手术时间延长，因此，可能会出现体位相关的并发症。如术中患者头低脚高的特殊体位时间过长，可以引起颈部、面部充血、水肿，角膜干燥，可引起耳出血［6］。由于腹内压高，膈肌抬高，可以出现气道压力升高及CO2蓄积等，需要麻醉及时处理;术中体位安置不当也易损伤患者肢体，按要求在关节处加用固定物或充垫物予以保护。另外，参加手术的有不同的专科医生，在一个专科手术结束后，应及时清点器械和手术标本，防止遗漏。变换体位使术中炎性液和渗血积聚膈下、肝肾隐窝、髂窝、直肠子宫陷窝，手术完毕应吸净再冲洗，在手术区域或身体最低位放置引流管。关于引流管我们认为可放可不放时尽量放，避免术后感染与积液。

总之，我们认为规范的手术操作、严格的手术适应证、合理的手术方案、术者丰富的经验、多科室紧密配合以及围手术期的正确处理是安全实施腹腔镜联合手术的保证，只要遵循上述原则基层医院开展腹腔镜多科室联合手术是可行的和安全的。

1 郑树森，主编.腹腔镜外科学.北京:人民卫生出版社，2006.1.

2 刘晓辉，李桂良，谢开斌，等.腹腔镜联合手术的临床应用.腹腔镜外科杂志，2010，15(8):631 －633.

3 张 达，甘启祥，夏时昌，等.中国普外基础与临床杂志，2011，18(8):892－893.

4 赵增双.腹腔镜联合手术中不增加切口只改变切口位置的临床价值.中国微创外科杂志，2004，4:474 －475.

5 李平军，嵇振岭，曾志贤，等.外科和妇科腹腔镜联合手术160例报告.中国微创外科杂志，2008，8(5):443 －450.

6 Aunac S，Nsengiyumva JC.Postoperative otorrhagia:an unknown complication of Trendelenbutg position during laparoscopic surgery?Ann Fr Anesth Reanim，2001，20(6):549 －551.

(责任编辑:李贺琼)

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