普通吸引器刮吸法行急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术

雷晓东 邱培才 利 民 李苏明 邓伟均

(南方医科大学附属东莞市石龙人民医院普通外科，东莞 523326)

普通吸引器刮吸法行急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术

雷晓东 邱培才*利 民 李苏明 邓伟均

(南方医科大学附属东莞市石龙人民医院普通外科，东莞 523326)

2006年6月～2011年12月，对106例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，病程1 d～2周，其中62例病程＞3 d。三孔法44例，四孔法62例。用腹腔镜普通吸引器边钝性分离胆囊颈管和胆囊床，边吸引保持术野清晰，超声刀处理胆囊动脉和止血，胆囊颈管结扎或缝合处理，38%(40/106)留置温氏孔腹腔引流管。顺利完成手术105例，1例因胆囊颈管损伤中转开腹。手术时间42～86 min，平均56 min;出血量45～150 ml，平均86 m l。术后胆漏4例，1例行鼻胆管引流1周痊愈，3例腹腔引流3～7 d痊愈。认为使用普通吸引器刮吸法可以较清晰地显露胆囊周围各层间的解剖关系，使腹腔镜下急性胆囊炎手术变得更安全和易于成功。

普通吸引器; 刮吸法; 腹腔镜胆囊切除术; 急性胆囊炎

* 通讯作者，E-mail:qiupc@yahoo.com.cn

急性胆囊炎因胆囊壁炎症充血、水肿明显，胆囊张力明显增高，腹腔镜下夹持困难，术中出血多等原因，曾经是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的相对禁忌证。随着腹腔镜技术的不断娴熟，腹腔镜下切除急性炎症期胆囊的安全性明显提高。我们2006年6月～2011年12月用普通的腹腔镜吸引器采用刮吸法行LC治疗急性胆囊炎106例，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组106例，年龄22～85岁，平均46.6岁。均有腹痛，病程1 d～2周，其中62例病程＞3 d。均有发热，体温37.7～39.6℃。均无巩膜黄染。术前B超和CT检查均显示胆囊结石伴胆囊明显肿大(长径10～13 cm)，胆囊壁增厚(4～12 mm)，92例(87%)囊壁呈双层影，67例(63%)可见腹腔胆囊周围渗出积液。血白细胞均升高，(12.30～25.50)×109/L;43例(41%)转氨酶升高［ALT 68～235 U/L，(125±23)U/L］;12例(11%)胆红素升高，总胆红素(35±5)μmol/L，直接和间接胆红素均升高，直接胆红素(18±4)μmol/L。

入选病例标准:急性胆囊炎诊断明确，无手术禁忌证，心、肺、肝、肾功能和凝血等无异常，患者及家属同意手术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 肝功能转氨酶异常者先积极护肝治疗，待转氨酶恢复后择期手术。其余急诊行LC手术。

1.2.2 手术方法 92例气管插管静吸复合麻醉，14例硬膜外麻醉联合静脉复合麻醉。术前不留置胃管。四孔法62例，三孔法44例，CO2气腹压力维持12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。腹腔镜探查，分离覆盖于胆囊表面的大网膜，显露胆囊并分离胆囊周围的粘连，了解胆囊大小及与壶腹部的关系。在肝下间隙靠近温氏孔处填入小纱块，在胆囊底部无血管区穿刺或超声刀切开吸出胆汁行胆囊减压。再提拉胆囊，了解胆囊壶腹部、胆囊管及胆总管的相互关系，明确胆囊壶腹部的情况和胆总管、肝总管的大致位置。用电凝或超声刀切开胆囊壶腹部前后浆膜层，用腔镜普通金属吸引器头紧贴胆囊壶腹部沿胆囊管向胆总管方向钝性边刮边吸，逐步分离出胆囊颈管。如有出血，边刮边吸保持术野清晰，再用超声刀或电凝止血，显露出胆囊动脉和胆囊管予处理。在三角区不易显露胆囊动脉时，不需刻意显露胆囊动脉，可先分离胆囊管，丝线结扎或Hem-o-lok夹闭胆囊管后离断胆囊管，同样方式用吸引器直接边剥离胆囊床边吸引，较大的明显出血予超声刀或电凝止血。胆囊切除后创面生理盐水冲洗干净后检查，细小的渗血用纱条压迫或超声刀、电凝止血。根据术中渗出情况和术毕创面的渗血情况肝下温氏孔置腹腔引流管。

2 结果

105例顺利完成腹腔镜下胆囊切除手术，1例中转开腹手术(术前病程1周，胆囊壁厚8mm，术中剥离胆囊颈管时见胆囊颈管很短，且胆囊颈管部分撕裂至胆总管，镜下缝合后见胆囊颈管汇合处胆总管变形、狭窄，故中转开腹直视下重新缝合胆囊颈管)。手术时间42～86 min，平均56 min，出血量45～150 ml，平均86 ml。40例放置腹腔引流管，其中36例术后2天引流液＜10 ml予拔出;术后胆漏4例，术后2天见引流管胆汁样引流液，其中3例引流液30～50 ml/d，7天左右逐渐减少，拔出引流管痊愈，另1例引流液150～200 ml/d，1周后仍未减少，第8天行ERCP见胆囊颈管造影剂溢出，留置鼻胆管，2天后腹腔引流液＜10 ml，鼻胆管引流1周后拔出，痊愈。无手术死亡。术后病理检查证实急性单纯性胆囊炎41例，急性化脓性胆囊炎45例，急性坏疽性(局灶坏疽)胆囊炎20例。术后住院3～14 d，平均 5 d。

3 讨论

急性胆囊炎常由胆囊结石嵌顿胆囊颈管或其他原因导致胆囊颈管阻塞不通，胆囊胆汁排出障碍而发生。急性胆囊炎时胆囊周围组织炎症反应重，大网膜及肠管常将胆囊包裹，不易分离;同时，由于胆囊壁充血水肿，胆囊肿大，张力高，脆性大，不易钳夹。这些均为腹腔镜手术增添了难度，所以既往曾将急性胆囊炎视为LC的禁忌证［1］。随着手术技术的发展、临床经验的积累以及腹腔镜器械的成熟，LC适应证不断扩大，目前已不再将急性胆囊炎列为腹腔镜手术的禁忌证［2］，而且急性胆囊炎行LC与慢性胆囊炎一样具有安全、可靠、创伤小、恢复快的优点［3］。

由于手术时机选择不当以及腹腔镜技术的固有缺陷，急性胆囊炎行LC可能造成严重的并发症如胆管损伤、术中大出血等，如何术前准确判断急性胆囊炎行LC的可行性和困难程度，一直是临床医师探讨的问题。目前有较多的研究报告［4～6］:张波等［4］通过超声检测胆囊壁厚度、胆囊大小、结石数目、胆总管内径，采用Person相关分析，研究各项超声影像数据与手术时间之间的关系，并建立B超影像－LC难度评估模型，其决定系数R2为0.62，但作者认为其仍不能完全评估手术难度，还必须全面考虑其他影响因素如术者的操作技能、患者的身体状况等;禹乐宾［5］利用超声测量并记录胆囊容积(纵距×横距，是否＞50 cm3)，胆囊壁厚度(是否＞4.0 mm)，结石直径(是否 ＞1.0 cm)，胆囊颈管是否有结石嵌顿，胆囊与周围粘连情况，根据检查结果与手术情况分析得出结论:B超影像可以应用于对手术难度的评估，胆囊容积、胆囊壁厚度、胆囊颈管是否有结石嵌顿是LC转OC的重要影响因素;党媛嫒等［6］采用灰阶超声，可较清晰显示胆囊三角形态，观察到胆囊壁厚度、胆囊大小、胆囊三角区有无粘连等指标与手术时间呈明显的正相关关系，作者认为超声检测对LC手术的难度、术中胆囊三角是否粘连的术前评估具有一定的价值。

自彭淑牖创造了刮吸解剖手术法，蔡秀军等［7］据此设计了可供腹腔镜下使用的特制多功能手术解剖刀，用于腹腔镜肝脏切除术取得了良好的效果。腔镜下刮吸解剖法提供了一种钝锐性的解剖方法，手术工具具有电切(凝)、吸引、推刮、钝切和解剖等多种功能，给我们采用刮吸法为急性胆囊炎行LC提供了成功的范例。我们由此得到启示，直接采用普通腹腔镜吸引器头行急性胆囊炎的钝性刮吸剥离。根据术前CT或B超，我们术前能预知手术的大致难度，术中常规探查、分离胆囊粘连，了解胆囊大小及胆囊壶腹部周围的关系，急性胆囊炎在胆囊体部或底部常规穿刺减压，然后才能钳夹提拉胆囊，从而了解胆囊壶腹部、胆囊管及胆总管的关系。再电凝切开或超声刀分离胆囊壶腹部前后浆膜层，用金属吸引器头进一步钝性刮吸分离胆囊颈管浆肌层，吸引器分离时紧贴胆囊颈部游离胆囊管，同样遵循“宁伤胆，勿伤管”的原则是防止胆管损伤的重要保障［8］。大部分病例可见浆肌层与黏膜层间有相对疏松层较为水肿(B超或CT影像见到的胆囊壁的双边征的中间间隙即为分离所见的疏松的水肿层面)，沿此间隙逐步分离显露胆囊颈管予丝线结扎处理，因为此间隙水肿，钝性分离时局部会有较多渗液或渗血，可能影响手术视野，正好利用刮吸法边分离边吸引，从而保持术野干净清晰，甚至予冲水后吸引来保持术野清晰，较明显的出血点予电凝或超声刀止血。部分坏疽性胆囊炎其胆囊黏膜层非常脆弱，吸引器刮吸剥离时动作应轻柔，否则胆囊颈管破裂后较短，有时处理较为困难，需要镜下缝合处理胆囊颈管，如果处理不当，术后易发生胆漏或者胆管狭窄。在刮吸过程中，小束纤维组织可用电凝或超声刀切开分离，但在胆总管附近靠近胆总管一侧，尽量不用电凝(切)或超声刀，以免损伤胆总管形成迟发性胆漏。部分小的渗血用纱布条直接压迫一会儿即可。术毕冲洗干净后，胆囊颈管处理不满意者应及时放置引流管，一方面将急性炎症术后渗出液及时引出，另一方面一旦发生胆漏通过及时引流绝大部分可以自愈。本组38%(40/106)留置引流管，其中4例胆漏中3例腹腔引流治愈。

通过本组病例总结，我们认为急性胆囊炎行LC时，正确使用普通的腹腔镜金属吸引器头做刮吸分离，边分离边吸引，保持术野清晰，绝大部分病例可以顺利完成手术，使用普通吸引器刮吸法可以使腹腔镜下急性胆囊炎手术变得更安全和易于成功，但要注意防止副损伤和术后胆漏的发生。

1 陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理.肝胆外科杂志，1998，6(2):67.

2 洪德飞，彭淑牖，编著.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧.北京:人民卫生出版社，2008.52 －53.

3 Chau CH，Sin WT，Tang CN，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:the evolving trend in an institution.Asian JSurg，2006，29(3):120.

4 张 波，周 群，吴 宁，等.B超影像对腹腔镜胆囊切除术难度评估的临床研究.西南国防医药，2009，19(3):299－300.

5 禹乐宾.术前B超检查对腹腔镜胆囊切除术转开腹胆囊切除术的预测价值.中国现代医药杂志，2011，13(7):89－90.

6 党媛嫒，刘嫒媛，马 方，等.超声对腹腔镜胆囊切除术难易程度的估测.同济大学学报(医学版)，2008，29(5):122 －124.

7 蔡秀军，彭淑牖，黄迪宇，等.腹腔镜下刮吸法断肝术在肝脏切除术中的应用(附7例报告).中国微创外科杂志，2002，2(1):11－13.

8 李 雷，于柏生，吕 东.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床分析(附68例报告).腹腔镜外科杂志，2009，14(11):855－856.

(责任编辑:王惠群)

Laparoscopic Cholecystectomy with Curettage and Suction by Using General Aspirator for Acute Cholecystitis

LeiXiaodong，QiuPeicai，LiMin，etal.DepartmentofGeneralSurgery，DongguanShilongPeople＇sHospital，SouthMedicalUniversity，Dongguan523326，China

【Summary】From June 2006 to December 2011，we performed laparoscopic cholecystectomy(LC)on 106 patients with acute cholecystitis.The course of the disease ranged from 1 day to 2 weeks(＞3 days in 62 cases).LC was carried out through three ports in 44 cases，and four ports in the other 62.By using a general aspirator，we separated the gallbladder neck and bed.With continuous suction to keep the surgical field clear，we cut the cystic artery with ultrasonic scalpel and controlled bleeding.Afterwards，the gallbladder neck was ligated or sutured.Winslow＇s foramen drainage tubewas indwelt in 40 of the 106 patients(38%).The procedure was completed in 105 of the patients，and one of them was converted to open surgery because of injury to the gallbladder neck.The operation time ranged from 42 to 86minuteswith amean of56minutes，and the intraoperative blood losswas86ml in average(ranged from 45 to 150 m l).Postoperative biliary leakage was found in four patients，while one of them was cured in one week by endoscopic nasobiliary drainage，and the other three were cured by abdominal drainage in 3 to 7 days.We believe thatwith curettage and suction by a general aspirator，the anatomy of the gallbladder can be shown clearly so that LC for acute cholecystitis is easier and safer.

General aspirator;Curettage and suction;Laparoscopic cholecystectomy;Acute cholecystis

R657.4

B

1009－6604(2012)08－0758－03

2012－03－28)

2012－06－08)

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