宫颈癌保留神经的广泛子宫切除术改善膀胱功能的基础

陈 娟 综述 杨 瑞 审校

(北京大学深圳医院妇产科，深圳 518036)

宫颈癌保留神经的广泛子宫切除术改善膀胱功能的基础

陈 娟①综述 杨 瑞*审校

(北京大学深圳医院妇产科，深圳 518036)

* 通讯作者，E-mail:szray@yahoo.cn

① 安徽医科大学05级本硕

宫颈癌在我国是妇科最常见的恶性肿瘤［1］，Rob等［2］2010年3月报道宫颈癌为全世界女性第二常见肿瘤，全世界每年约有新发病例50万，占所有癌症新发病例的5%，其中80%发生在发展中国家。在我国40岁以下宫颈癌发病率或有升高的趋势［3］。

广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术为治疗早期宫颈癌的标准术式，术后可引起不同程度的膀胱功能障碍、直肠功能障碍及女性性功能障碍。其中膀胱功能障碍引起尿潴留为宫颈癌术后最常见的并发症，文献报道发生率29% ～76%［4～6］。引起膀胱功能障碍的原因可大致归纳为:术中损伤支配膀胱的交感及副交感神经引起神经源性尿潴留;术中切除膀胱宫颈韧带及膀胱周围支持组织改变膀胱解剖位置，膀胱后倾，膀胱颈与尿道之间的夹角变小导致尿道梗阻发生尿潴留［7］;麻醉及术后镇痛药物阻断初级排尿中枢产生药物性尿潴留;患者出现焦虑等引起心因性排尿困难等。尿潴留可进一步导致压疮、泌尿系感染等，并可影响患者的心理健康和社会生活。膀胱功能障碍患者经教育、训练、适当的药物及手术或可改善生活质量［8］。

随着宫颈癌发病的年轻化，手术及辅助治疗的日臻完善，宫颈癌的复发率及病死率有所下降，早期宫颈癌术后5年生存率为88% ～97%，并且一半以上患者小于50岁［2］，广泛子宫切除术所带来的并发症特别是因尿潴留和直肠功能障碍，尽管历经一段时间后有可能自发恢复，但依然给患者带来困扰和影响［9］。因此，降低宫颈癌患者的术后并发症显得尤为重要。随着人们对盆腔自主神经解剖的认识的逐渐深入，解决上述问题已取得实质性进展，这一进展使得保留神经的广泛子宫切除术成为众多妇科肿瘤中心治疗早期宫颈癌的标准术式［2］。

1 盆腔自主神经的解剖

盆腔自主神经包括盆腔内脏神经及腹下神经，受交感和副交感神经双重支配。腹下神经根据其走行大致分为3段:腹下神经上丛(上腹下丛、下腹上丛、骶前神经丛);左右腹下神经;腹下神经下丛(下腹下丛)。胸部下段及腰神经交感节发出的交感神经纤维沿腹主动脉前方下降，在骶岬前方呈三角形分布，自腹主动脉分叉至骶岬水平为腹下神经上丛。下腹神经上丛在骶岬水平分为左右两支，贴直肠两侧系膜后方由前内侧向后外侧走行。同时由骶孔发出的盆腔内脏神经走行于盆后壁在骶韧带水平与S2～S4的神经纤维融合，同时与上述左右两支融合，构成左右腹下神经。左右腹下神经围绕直肠两侧分布，继续下行，并与对应S2～S4神经节(副交感神经节)及骶交感神经节发出的盆腔内脏神经大约在子宫动脉水平融合形成腹下神经下丛(盆神经丛，盆丛)，矢状面上呈三角形分布［10～14］。下腹神经丛继续向下向前走行，部分围绕直肠两侧形成直肠支，继续向前向下形成子宫阴道支及膀胱支。腹下神经下丛延伸至骶韧带及主韧带，骶韧带中包含的神经组织比主韧带内的更多，并且骶韧带内含有更多粗大的神经用于支配远端的器官如直肠、膀胱等，主韧带内含较多穿行于结缔组织的较细神经纤维，用于支配韧带本身及靠近韧带的组织如宫颈、子宫体和阴道上段。在这两组韧带中，越靠近盆壁，其中所包含的神经干及神经节越丰富，而靠近子宫端神经组织反而相对较少，骶韧带深部其神经组织较浅部丰富，并且以交感神经为主，副交感神经相对较少［15～18］。主韧带(根据东京术式［19］)分为上部的血管部和底部的神经部，神经部为保留神经的广泛子宫切除术的保留目标。但Yabuki等［22］提出盆腔内脏神经并未走行在主韧带内，富含神经的筋膜组织位于主韧带的底下或背缘，并且神经部与血管部是完全分离的，同时证实盆腔自主神经来自于位于神经部的背内侧，而此神经部位于直肠侧窝底部，东京术式中所说的神经部是由结缔组织构成的［20～22］。腹下神经下丛平行于输尿管下方共同走行于输尿管系膜内，与盆腔内脏神经汇合形成膀胱支，在分离膀胱宫颈韧带后叶的过程中可见膀胱下静脉，向上牵拉膀胱下静脉的内侧端，可见膀胱支在此处分为内支和外支［15，20］。

2 正常膀胱储尿、排尿的非条件反射过程及广泛子宫切除术后发生膀胱功能障碍的原因

在没有器质性及功能性病变的情况下，当膀胱内储尿量增加时，膀胱被动扩张，膀胱壁内牵张感受器受刺激而兴奋，冲动沿盆神经传入纤维传至骶髓的排尿反射低级中枢，同时冲动传至大脑皮层和脑干的高级中枢，产生尿意;大脑发出的冲动向下传至盆神经传出纤维(副交感神经)并致其兴奋，同时抑制腹下神经，引起逼尿肌收缩，尿道括约肌松弛，膀胱内压力＞尿道内压，尿液排出。排尿结束后尿道括约肌收缩，逼尿肌舒张，膀胱空虚，膀胱内压力＜尿道内压，开始储尿。

当支配膀胱的传出神经(盆腔神经)受损时，排尿反射不能发生，膀胱变得松弛扩大，对牵张不敏感，导致大量尿液潴留在膀胱内发生尿潴留。

广泛子宫切除术中分离膀胱侧窝过程中可见膀胱侧窝由外到内分为筋膜层、血管层及神经层，神经层内含盆腔神经丛，神经丛的损害是引起神经源性膀胱的最主要原因。在广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术中，清扫骶前淋巴结时可能部分切断或切除腹下神经上丛;游离输尿管床时可能损伤与输尿管平行的腹下神经下丛;分离并完全切除主韧带时切除主韧带深部的神经部(有待进一步研究)及走向膀胱的腹下神经下丛膀胱分支;分离膀胱宫颈韧带时损伤甚至切除走行于膀胱宫颈韧带后叶的膀胱支。若术中损伤交感神经，可能引起膀胱顺应性降低和高存储压力，同时导致膀胱颈机能不全;若损伤副交感神经，则可能引起膀胱对压力的敏感性降低，发生尿潴留。Axelsen等［23］观察到，广泛子宫切除术后3个月的患者膀胱颈肌肉功能减弱，术后1年基本恢复正常。

3 保留神经的广泛子宫切除术中保留盆腔自主神经的手术要点

Sakamoto等［19］基于“东京术式”认为主韧带可分为血管部和神经部，根据术中观察及触诊上层较软的部分为血管部，即子宫深静脉以上的部分，术中应予完整切除，而下部为神经部应予保留。Yabuki等［22］在术中仔细解剖，观察到盆腔内脏神经是从位于直肠侧窝底部的主韧带神经部的背内侧部上升而来，Sakamoto所说的神经部实际为结缔组织，并不含有神经纤维，因此提出:要保证保留神经的广泛子宫切除术的根治性，应将主韧带完全切除，并提出主要手术方法:分离切断子宫静脉，可见其下的部分腹下神经纤维，予以保留。打开膀胱侧窝，可见条索状或束状的神经纤维，钝性分离使神经组织依附于膀胱侧窝外侧组织，打开直肠侧窝，也可见条索状或束状分布的白色神经纤维，钝性分离使之依附于直肠侧窝外侧组织，小心剪开膀胱宫颈韧带的后叶，分离出膀胱下静脉，可以看到由腹下神经发出的膀胱支从膀胱下静脉走行，分离切除子宫支，保留膀胱支［17］，至此可见连成片状的腹下神经下丛，盆腔自主神经及其膀胱支得以保留。

4 保留神经的广泛子宫切除术的疗效及目前存在的相关问题

保留神经的广泛子宫切除术因其对盆腔神经不损伤或损伤较小，从而未破坏排尿反射弧或对排尿反射弧影响较小。术后膀胱功能的评价主要通过膀胱残余尿量的检测(＜100 ml的术后时间)、留置导尿管的时间及尿流动力学等。Katahira等［24］建议采用尿动力学检查方法包括膀胱顺应性、最大尿流率、逼尿肌压力、膀胱残余尿量等指标来评估膀胱功能。Espino-Strebel等［25］对97例宫颈癌随机分组行保留神经及不保留神经的广泛子宫切除术，术后保留神经组留置尿管的平均时间为9.4 d，而不保留神经组为21.0 d，2 组差异有显著性。Raspagliesi等［26］对110例宫颈癌分别实施PiverⅡ型子宫切除术(保留外侧1/2宫骶韧带及主韧带)、保留神经的广泛子宫切除术及PiverⅢ型子宫切除术(保留小部分宫骶韧带及主韧带)，三组术中平均出血量分别为224、421 和 434 ml，手术时间分别为 175、210、224 min，围手术期并发症的发生率为10%、17%和15%(P＜0.05)，泌尿系统并发症的发生率分别为13%、15%和10%(P ＜0.05)，出院时仍需导尿 0、4、11天，认为保留神经的广泛子宫切除术能促进膀胱功能恢复，不延长手术操作时间，也不增加术中出血量。Kato等［27］对分期为 FIGO Ⅰb期 ～Ⅱb期(肿瘤直径均＞2 cm)的32例宫颈癌患者采取保留单侧神经(n=11)或保留双侧神经(n=21)的广泛子宫切除术，术后测膀胱残余尿量＜50 ml的平均时间，保留单侧组为11.5 d(5～12 d)，双侧组为5.3 d(1～14 d)，两组比较差异有显著性(P=0.004)，术后所有患者均能自主排尿，未发生神经源性膀胱功能障碍。国内朱滔等［28］选取61例Ⅰb1～Ⅱa期子宫颈癌，其中28例行保留神经的广泛子宫切除术，这28例中10例保留单侧神经，18例保留双侧神经;其余33例行传统的广泛子宫切除术。结果当残余尿量＜100 ml时:28例保留神经组平均留置尿管的时间为(12.4±5.2)d，33例行传统手术组为(22.4 ±9.7)d，差异有显著性(P ＜0.05)，保留神经组较未保留组膀胱功能恢复快;18例保留双侧神经组术后留置尿管时间为(9.1±2.0)d，10例保留单侧神经组为(18.2±3.6)d，差异有显著性(P＜0.05)，保留双侧神经组较保留单侧神经组膀胱功能恢复快。Ceccaroni等［29］观察56例宫颈癌，其中31例行传统广泛子宫切除术，余25例行保留神经的广泛子宫切除术，传统手术组术后尿失禁(P=0.02)、尿潴留(P=0.01)的发生率均高于保留神经组，并且差异具有显著性;术后保留神经组生活质量高于传统手术组。Park等［30］对1999～2007年就诊的125例宫颈癌行腹腔镜下保留神经的广泛子宫切除术，并进行随访，术后平均留置尿管时间为10.3 d。随访中6例因宫颈癌复发死亡，Ⅰb1、Ⅰb2的5年无瘤生存率分别为92%、78%，总生存率为96%、83%。文仲勇等［31］认为，无论腹腔镜还是开腹手术，对神经的解剖均缺乏统一、简化的手术步骤，同时对保留神经的完整性难以明确。保留神经的广泛子宫切除术的有效性和安全性仍需进行大宗、随机的前瞻性对照研究，同时需权衡为缩短留置尿管时间、加快直肠功能恢复、提高性生活满意程度而加大手术难度的利弊;在保持根治性的同时注重功能保留，提高患者生活质量是当前趋势。

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(责任编辑:王惠群)

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