B型主动脉夹层98例报告

谷涌泉 郭连瑞 齐立行 俞恒锡 李学锋 佟 铸 崔世军 吴英锋 武 欣 郭建明 张 建 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所，北京 100053)

B型主动脉夹层98例报告

谷涌泉 郭连瑞 齐立行 俞恒锡 李学锋 佟 铸 崔世军 吴英锋 武 欣 郭建明 张 建 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所，北京 100053)

目的 探讨B型主动脉夹层的治疗效果，急、慢性主动脉夹层的治疗措施。 方法 2001年7月～2011年6月98例B型主动脉夹层(胸主动脉夹层96例，腹主动脉夹层2例;急性主动脉夹层89例，慢性9例)行胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)83例，外科手术修复1例，保守治疗10例，术前夹层动脉瘤突然破裂死亡4例。采用直型带膜支架修复80例，分支带膜支架修复3例。杂交手术7例，先行右腋动脉－左腋动脉人工血管旁路移植5例，行左颈动脉－左锁骨下动脉人工血管旁路移植2例。保守治疗的10例中，4例经1周治疗痊愈。9例慢性主动脉夹层发现夹层不断扩大，采取腔内修复治疗。 结果 83例腔内修复手术围手术期死亡2例，病死率2.4%(2/83)，死亡原因:1例术后1周因心包填塞(尸检结果)，1例为不明原因于术后第2天死亡，考虑为其他位置再次破裂所致;余81例术后恢复良好，无脑卒中发生。腔内手术发生Ⅰ型内漏14例(16.9%);81例出院时夹层内血栓形成69例，12例夹层中仍可见部分血流。保守治疗的10例，6例显示夹层内血栓形成，其余变化不大。84例随访2～121个月，平均36.5月，随访率91.3%(84/92)，其中TEVAR随访75例，保守治疗随访8例，外科手术随访1例:1例腔内修复术后3个月胸降主动脉再次破裂死亡，2例Ⅰ型内漏存在，夹层不断扩大，再次放置带膜支架后消失，其余病例情况良好。 结论 急性B型主动脉夹层的治疗要积极，TEVAR为首选，可以取得比较好的疗效;慢性B型主动脉夹层应注意随访，必要时采用TEVAR治疗。

B型主动脉夹层; 胸主动脉腔内修复; 带膜支架

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种主动脉急、危、重的病变，病死率极高，即使慢性主动脉夹层也有较高的病死率。2002年7月～2011年6月我们收治98例AD(92例属于我院病例，6例属于外院会诊手术病例)，现将治疗情况与结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组98例，男76例，女22例。年龄35～73岁，平均45.5岁。临床表现:单纯胸、背部疼痛62例，单纯腹部疼痛6例，同时胸背部及腹部疼痛23例，截瘫1例，无明显症状6例。病变情况:胸主动脉夹层96例，腹主动脉夹层2例。急性主动脉夹层89例，慢性9例。影像学资料(MRA、CTA或DSA)显示:主动脉第1个破口的位置位于弓降部和弓部90例，其中破口位于大弯侧88例，位于小弯侧2例，占91.8%;6例位于胸降主动脉距左锁骨下动脉5～7 cm，占 6.1%;2例位于腹主动脉，占 2.1%。除2例慢性夹层演变为假性动脉瘤外，96例均有2个或者2个以上破口，其中第2个破口位于肾动脉水平34例，位于肾动脉与肠系膜上动脉之间8例，位于腹腔干动脉上方的胸主动脉下方6例，位于左髂动脉25例，位于右髂动脉23例。在弓降部破口中，3例夹层逆行到升主动脉。合并高血压病93例，冠状动脉硬化性心脏病4例，糖尿病12例，脑梗死8例。有吸烟史36例，占36.7%。

胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)病例选择标准:①解剖条件适合腔内修复;②经济条件允许;③身体条件不允许开放手术。开放手术病例选择标准:①解剖条件不适合腔内修复;②身体条件允许开放手术。保守治疗病例选择标准:经济条件不允许腔内修复和身体条件不允许开放手术。

1.2 方法

腔内修复83例;开放手术修复1例;保守治疗10例;4例原准备行腔内带膜支架修复术，因为术前发热，推迟手术，但是出现动脉夹层的再次破裂死亡。

腔内修复83例:进口带膜支架43例，国产带膜支架40例;直型带膜支架修复80例，分支带膜支架修复3例。18例由于破口距离左锁下动脉过短，7例采用杂交手术，先行右腋动脉－左腋动脉人工血管旁路移植5例，行左颈动脉－左锁骨下动脉人工血管旁路移植2例，术中直接结扎左锁骨下动脉近端6例，采用封堵器1例;3例行分支腔内移植物修复(北京裕恒佳医疗器械有限公司);2例同时伴有左锁骨下动脉破口，直接封闭了主动脉破口，没有封闭左锁骨下破口;6例直接封堵了左锁骨下动脉。破口位于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间的3例:1例行右锁骨下动脉－左颈动脉－左锁骨下人工血管旁路移植;1例行术中开窗，保留左颈动脉，而封闭左锁骨下动脉;1例因真腔在右肾动脉平面完全闭塞，导丝无法到达远端的真腔，在真假腔之间开窗后，通过腹主动脉肾平面的真腔到达腹主动脉下段和髂总动脉的假腔进入到股动脉真腔，然后在假腔和真腔之间使用球囊扩张后，使带有腔内移植物的输送器能够通过上述通道进入胸主动脉释放以覆盖其破口［1］。

保守治疗的10例中，包括胸主动脉夹层9例，腹主动脉夹层1例。6例因为经济条件差，没有接受腔内修复治疗;4例经过1周的保守治疗，在准备行腔内修复时发现胸主动脉夹层已经形成血栓，破口也已经消失而放弃腔内治疗。保守治疗的主要措施包括镇静、镇痛、降压和止血等。

1例腹主动脉夹层行病变的腹主动脉切除联合人工血管置换术。

2 结果

除4例术前胸主动脉夹层动脉瘤破裂死亡外，TEVAR术后围手术期死亡2例(均为外院手术病例)，病死率为2.4%(2/83)，死亡原因:1例术后1周因心包填塞(尸检结果)，1例为不明原因术后第2天死亡，考虑为其他位置再次破裂所致。其他患者术后恢复良好，无脑卒中发生。8例直接封堵左锁骨下动脉而没有重建左椎动脉中有2例自诉术后头晕，2周后缓解。采用分支型支架行腔内修复的3例中，1例输送器分支的头端过大，由于无法取出，手术切开左锁骨下动脉才将头端取出，患者术后恢复良好;2例术后恢复良好出院。1例术中隔膜损伤破裂，又放置了2枚支架才成功封堵破口。TEVAR发生Ⅰ型内漏14例，占16.9%(14/83)。81例出院时夹层内血栓形成69例，占85.2%(69/81);12例夹层中仍可见部分血流，占14.8%(12/81)。

保守治疗的10例出院时全部复查CTA，6例显示夹层内血栓形成，破口消失;3例变化不大，其中1例腹主动脉夹层。

84例随访2～121个月，平均36.5月，随访率91.3%(84/92)，其中腔内修复随访75例，保守治疗随访8例，外科手术随访1例:1例腔内修复术后3个月胸降主动脉再次破裂死亡，2例Ⅰ型内漏存在，夹层不断扩大，再次放置带膜支架后消失，其余病例情况良好。

3 讨论

主动脉夹层是主动脉血流冲破动脉内膜，进入动脉壁中层或者外层，将主动脉撕裂成内外两层的急性疾病［2］。主要原因是高血压，其次也有先天性遗传因素，如马凡综合征等。本组94.9%(93/98)患者伴有高血压。

目前，主动脉夹层的治疗各种观点不尽相同，临床研究的结果也不一致。Tsai等［3］报道对于Stanford B型夹层经过内科积极治疗，有85% ～90%的患者可以安全度过危险期。本组病例明确诊断后即开始镇痛、镇静等治疗，所有高血压患者要降压处理，6例很快假腔形成了血栓，没有造成远端的血流动力学改变，因此，没有进行外科干预，而是随访处理。自从 1999 年 Dake等［4］和 Nienaber等［5］成功采用TEVAR治疗急、慢性胸主动脉夹层以来，这种技术已经得到比较好的应用和发展［6～8］。TEVAR具有创伤小，成功率高，死亡率和并发症低的特点，已经成为目前治疗B型主动脉夹层的主流。然而，目前对于急、慢性主动脉夹层的适应证上存在争议。关于急性B型主动脉夹层的治疗，有不少学者反对急性期进行TEVAR，原因:①约有73%发病初期无严重并发症，这部分患者经过药物保守治疗效果满意［9］;②复杂的急性B型主动脉夹层的TEVAR手术并发症高达76%，30 d死亡率高达21%［10］;③急性期水肿的动脉壁支撑力较差，支架置入易松动移位，且薄弱的隔膜也易受到支架的损伤［11］。本组1例术中发生隔膜损伤破裂，连续放置2枚支架才成功封堵破口。因此，这部分学者认为急性B型主动脉夹层接受TEVAR的手术适应证是有致死性并发症者，比如远端脏器的低灌注、夹层动脉瘤破裂或者趋向破裂、无法抗拒的疼痛及难以控制的血压的等。然而，有一些学者认为即使没有严重并发症的 B型夹层患者，也应当在急性期行TEVAR，原因主要有以下几个方面:①TEVAR治疗胸主动脉的荟萃分析［12］结果显示TEVAR成功率高达98.5%，30 d内死亡率仅为5.3%，总并发症发生率为13.6%;②Fattorid等［13］比较了 59例传统手术和66例TEVAR治疗急性B型夹层，结果显示前者住院期间死亡率高达33.9%，后者仅为10.0%，TEVAR的死亡率明显低于外科开放手术，说明TEVAR的技术优势明显;③大量急性夹层患者进入慢性期后仍将面对夹层相关的严重事件，主张对急性主动脉夹层进行积极干预［14］。本组4例TEVAR手术前突然破裂死亡，可能就是这种情况，我们没能挽救他们的生命甚是遗憾。因此，我们也主张对于急性夹层应当积极外科干预，TEVAR为首选。

在急性期采取TEVAR治疗时，锚定区的选择至关重要。在早期我们采用各种方法，比如分支血管支架应用，结合杂交手术等，主要原因就是要保证近端锚定区是在一个稳妥血管(正常血管或者接近正常的血管)壁上。近期我们有8例没有重建椎动脉血流，而是直接封堵左锁骨下动脉，仅2例出现暂时性头晕，2周后可以通过对侧血管代偿。因此，我们认为如果左侧椎动脉不是优势动脉，完全可以直接封堵，如果是优势动脉，若术前能够评估基底动脉环(WILLIS环)通畅，直接封堵左锁骨下动脉应当没有问题。

急性期TEVAR治疗主要目的是恢复真腔的优势血流，缓解远端低灌注和预防破裂，并不特别关注消除假腔内的血流。因此，一般的内漏只要不影响真腔血流，可以不必过度关注。本组12例出院时夹层中仍可见部分血流，随访中发现这些假腔内血流已经血栓形成。因此，我们认为急性AD手术适应证:①影响真腔正常血流，远端组织器官有缺血表现;②夹层不断增大，有破裂的可能。

目前，对于慢性主动脉夹层采用TEVAR也存在争议，不过最近一项大样本多中心前瞻性研究(instead研究)［15］对药物治疗和TEVAR疗效进行了比较，2种方法1年死亡率分别为3%和10%，这一结果提示对于慢性主动脉夹层不提倡积极的TEVAR治疗。目前，对于慢性主动脉夹层TEVAR治疗主要适应证是高危患者［8］，如慢性夹层动脉瘤直径＞5.5 cm，主动脉夹层的假腔增大每年超过1 cm，由于真腔狭窄或者肾动脉受压造成的肾脏低灌注所致的难以控制的高血压，反复发作的胸背部疼痛，以及真腔受压导致远端脏器或者组织缺血等。我们对此表示赞成。本组9例TEVAR就是属于在短期内假腔扩大。

术中如果真腔完全受压，无法通过假腔到达真腔时，可以在保证方向正确的前提下，用导丝穿破真假腔的隔膜到达真腔，只要保证近端是在真腔中，能够使支架顺利到达真腔的弓降部，封堵主要破口，达到治疗目的。本组1例即属于这种情况［1］，而且也有类似的报道［16］。

本组围手术期死亡2例，仔细分析原因我们认为如果术后观察仔细，并且处理得当，有可能避免。第1例经过尸体解剖发现是心包填塞，其实在术后第3天患者即有症状，无奈当地医生没有汇报也没有重视处理，一直到患者去世前才发现，为时已晚。

综上所述，我们认为急性B型主动脉夹层的治疗要积极，以TEVAR为首选，可以取得比较好的疗效;慢性B型主动脉夹层注意随访，TEVAR治疗要慎重。

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2 汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的进展.中国普通外科杂志，2002，11(7):386 －388.

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4 Dake MD，Kato N，Mitchell RS，et al.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med，1999，340(20):1546 －1552.

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13 Fattori R，Tsai TT，Myrmel T，et al.Complicated acute type B dissection:Is surgery still the best option?A report from the international registry of acute aortic dissection.J Am Coll Cardiol Intv，2008，1(4):395 －402.

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(责任编辑:李贺琼)

Type B Aortic Dissection:Report of 98 Cases

GuYongquan，GuoLianrui，QiLixing，etal.DepartmentVascularSurgery，InstituteofVascularSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China

ObjectiveTo explore the therapeutic regimen and outcomes of acute and chronic type B aortic dissection.MethodsData of 98 patients with type B aortic dissection，who were treated from July 2001 to June 2011，were retrospectively analyzed.Of these patients，thoracic aortic dissection was found in 96 cases，and abdominal aortic dissection in the other 2;acute aortic dissection was diagnosed in 89 of the patients and chronic aortic dissection in the other 9.Thoracic endovascular aortic repair(TEVAR)was done in 83 patients，surgical repair in one patient，and conservative treatmentwas carried out in the other 10 patients.Four patients died of ruptured aortic aneurysm before operation.In the restof the patients，we used tubularmembrane-covered stent in 80 patients，and branched membrane-covered stent in 3;hybrid operation was performed on 7 patients including axillo-axillary arterial bypass in 5 patients，and left carotid-subclavian arterial bypass in 2 before endovascular treatment.In the 10 patients who

conservative treatment，4 recovered in one week.Nine patients with chronic aortic dissection underwent endovascular repair for progressively expanded false lumen.ResultsPerioperative death occurred in 2 patients who received TEVAR(2.4%):one patient died of pericardial tamponade(confirmed by autopsy)one week after the endovascular repair，and the other patient died on the second postoperative day with an unidentified cause which was supposed to be a new tear in the aortic wall.Other 81 patients who recieved TEVAR recovered uneventfully.Type Ⅰ endoleak was found in 14 of the patients(16.9%);thrombosis in the false lumen was found in 69 patients on discharge，whereas partial blood flow was still present in the false lumen in 12 patients.Six out of the 10 cases of conservative treatmenthad thrombosis in the false lumen.Totally 84 patients，including 75 patientswho underwent endovascular repair，8 patients who recieved conserving treatments，and 1 patient who had surgical repair，were followed up(91.3%)for 2-121 months(mean，36.5 months).One patient died 3 months after the endovascular repair due to rupture of the descending thoracic aorta.Progressive aortic dissection was found in 2 patients during the follow-up，which was cured with a second operation with amembranecovered stent.ConclusionsAcute type B aortic dissection should be actively treated with TEVAR as the first choice.Patients with chronic type B aortic dissectionmust be attentively followed up，and TEVAR shall be carried outwhen necessary.

Type B aortic dissection;Thoracic endovascular aneurysm repair;Membrane-covered stent

R654.3

A

1009－6604(2012)08－0675－04

2012－01－11)

2012－03－31)

·临床论著·