鼻内镜手术治疗复发性鼻息肉鼻窦炎临床观察

高士杰

鼻息肉鼻窦炎术后复发为耳鼻咽喉科临床棘手问题，据统计鼻内镜手术后复发率约20%，2008年10月至2011年6月我们采用鼻内镜微创手术治疗复发性鼻息肉、鼻窦炎37(59侧)例，效果满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 复发性鼻息肉、鼻窦炎患者37例(59侧)中男31例(49侧)，女6例(10侧)。年龄16～63岁，平均38.5岁，病程10个月至13年，均经鼻息肉手术治疗，既往手术类型:单纯鼻息肉切除5例，功能性内镜鼻窦手术7例，鼻息肉摘除及上颌窦根治术11例，鼻息肉摘除及中鼻甲部分切除术14例。患者再发反复鼻塞、流脓涕，或伴头痛、嗅觉障碍等，经鼻窦冠状位CT及内窥镜检查确诊鼻息肉、鼻窦炎复发。其中8例上颌窦窦口息肉阻塞或瘢痕闭塞，5例中鼻道、筛窦、上颌窦多发息肉，钩突息肉7例、中鼻甲息肉6例、中鼻道息肉11例，8例不同程度鼻腔粘连，4例鼻窦骨质增生肥厚;双侧筛窦、上颌窦炎12例，双侧额窦、筛窦、上颌窦炎5例，筛窦、上领窦、蝶窦炎各4例，按中华耳鼻喉科学会慢性鼻窦炎鼻息肉分期分型标准［1］:Ⅰ型7侧;Ⅱ型31侧中Ⅰ期9侧、Ⅱ期12侧，Ⅲ10侧，Ⅲ型21侧。37例患者中合并高血压5例、糖尿病3例。

1.2 治疗方法 术前控制高血压、血糖至正常范围，明确病变范围及鼻窦重要结构关系，给予布地奈德喷鼻2次/d，鼻腔冲洗、静脉应用抗生素、类固醇激素及止血药物，连用3 d。2%丁卡因肾上腺素棉片表面麻醉，1%利多卡因5ml加0.1%肾上腺素作鼻甲后端及蝶腭孔周围黏膜浸润麻醉，根据鼻息肉病变部位、范围选择合适术式，Messerklinger法电动切割吸引器切除鼻腔息肉，辨认鼻腔解剖标志，沿中鼻道前段或中鼻甲附着处前方弧形切开黏膜或钩突，筛窦咬钳经外侧进入前组筛窦，切除前后组筛房，扩大上颌窦口、开放额隐窝和额窦口，充分开放窦口通畅引流。术中尽可能切除息肉样组织，保留正常窦腔黏膜和鼻黏膜，并发鼻中隔偏曲影响手术操作者，同时行鼻中隔偏曲矫正成形术。术毕清理鼻腔及窦腔积血及分泌物，鼻腔明胶海绵及红霉素纱条填塞，术后应用抗生素及类固醇激素鼻喷剂，定期复查，清理和冲洗鼻腔、鼻窦，术后1、3、6个月鼻内镜检查鼻腔，鼻腔黏膜水肿或早期息肉复发者及时清理，以利上皮生长。

1.3 疗效评定 治愈:症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物;好转:症状明显改善，内镜检查窦腔黏膜部分区域水肿、肥大或肉芽组织形成，少量脓性分泌物;无效:症状无改善，内镜检查见术腔粘连、窦口狭窄或闭塞，息肉形成，有脓性分泌物。治愈、好转计为有效。

2 结果

37例患者手术顺利，术后出现眶周轻微瘀血2例，未予特殊处理，3 d后自行消退;鼻腔少量出血5例，为术区脱痂皮所致，内镜下微波止血后停止;出现中鼻甲、下鼻甲与鼻中隔粘连各2例，在局麻下松解粘连，明胶海绵分隔创面，6～8 d后治愈。术后严格复查随访，随访时间6个月至2年，37例中治愈27例，好转7例，无效3例，总有效率91.9%。

3 讨论

复发性鼻窦炎、鼻息肉为耳鼻咽喉科临床棘手问题，病因可能与变态反应、解剖变异、既往手术次数、效果及术后处理等有关，钩突切除不全、高位偏曲的鼻中隔、中鼻甲尤其反向中鼻甲处理不好为术后复发主因，患者未定期鼻内镜复查，偏移的中鼻甲、术腔囊泡、积血及感染不未及时处理，术后中鼻道引流不畅或阻塞，是复发的重要原因。

术后解剖结构改变及重要解剖标志丧失，瘫痕组织及纤维化增加了再次手术的难度，应尽可能彻底摘除鼻息肉，积极处理病变中鼻甲，剪除中鼻甲息肉样变，切除泡状中鼻甲外侧壁及部分反向中鼻甲，保留正常窦腔黏膜及鼻黏膜，恢复纤毛清除功能，重建窦口鼻道复合体通气、引流功能，恢复鼻腔通气良好。上颌骨额突鼻部后缘、上颌窦口骨晴、眶纸板、中鼻甲基板、后鼻孔弓为再手术参照结构［2］，上颌窦口被瘢痕、息肉组织阻塞时，以探针或吸引头紧贴下鼻甲上缘探查，探及活动软膜后用钩突刀切开、电动切割器扩大窦口，清除前上筛、开放额窦口时，应确保在其外侧和纸样板之间操作。熟练掌握鼻窦解剖，及时发现解剖变异，为手术成功之关键。本组37例手术顺利，术后2例出现眶周轻微瘀血，未见其他手术并发症。

术前口服糖皮质激素及抗生素，术后局部应用糖皮质激素和抗生素促进恢复，定期随访，为重要的综合治疗措施［2］，术后处理及门诊随访是影响疗效的重要因素［3］，定期鼻内镜检查可及时发现并清除鼻腔及窦口通气引流障碍因素，保持术腔清洁［4］，对清除窦腔内分泌物、增生肉芽或囊泡、解除鼻腔粘连有重要作用，依镜检结果合理调整药物治疗方案，控制鼻窦感染，减轻黏膜水肿，促使其上皮化，利于良性转归，可有效防止术后复发。本组37例中治愈27例，好转7例，无效3例，总有效率91.9%，效果满意。

鼻内镜微创手术治疗复发性鼻息肉、鼻窦炎疗效满意，患者易接受，适于基层医院推广应用。

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委员，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(1):6-7.

［2］Waish T J，Anaissie E J，Denning D W，et al.Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis，2008，46(3):327-360.

［3］方红雁，高明华，李劲松，等.影响鼻窦内窥镜手术疗效的多因素回归分析.重庆医学，2008，37(20):2272.

［4］刘朝军，李其庆，王节.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎328例.安徽医学，2010，31(9):1063-1065.