负压封闭引流技术在四肢骨折内固定术后感染的应用

王东明 阙云端

治疗四肢骨折，内固定技术已被广泛应用于临床，但骨折内固定术后感染作为并发症仍不可避免。传统方法多为局部清创后定期创面换药处理，以及配合全身抗生素应用，但是治疗效果往往不理想，骨折及感染创面迁延不愈，有的甚至发展成为慢性骨髓炎。作者自2009年1月至2012年1月，使用负压引流技术治疗四肢骨折内固定术后感染，取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年1月至2012年1月采用VSD治疗四肢骨折术后感染8例。男5例，女3例;年龄29～52岁，平均年龄35岁。股骨干骨折2例、胫骨骨折3例、多发跖骨骨折1例、尺桡骨骨折2例。感染发现时间：术后7 d～3个月，切口分泌物培养均为阳性：4例为金黄色葡萄球菌，2例为铜绿假单胞菌，2例为大肠埃希氏菌。术后住院时间18～42 d，平均 28 d。

1.2 材料 a.武汉维斯第医用科技有限公司生产的维斯第(VSD)敷料，内置2根具有多个侧孔的硬质硅胶引流管。b.英国S＆N公司生产的具有单方向透气功能的透明薄膜。c.中心负压吸引装置。

1.3 治疗方法 术前准备：常规检查血常规、生化作全身状况的评估，以及血沉、C反应蛋白等感染指标，感染病变部位拍X线片、CT、MRI检查等，根据分泌物培养结果术前使用敏感抗生素5～7 d。手术方法：彻底清创，包括创面及腔隙的异常分泌物和炎性组织等。对伴血管、神经外露者局部转移筋膜或肌肉将其覆盖。对于感染时间较长，局部炎症较重者，予以去除感染部位的内固定物，发现感染时间较短，局部炎症较轻者可以暂时保留内固定物。根据创面的形状和大小，设计修剪VSD敷料，将其缝合在周围正常皮肤上，使用酒精脱去皮肤周围油脂后，用透明薄膜将VSD敷料覆盖，必须使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。

术后观察：将负压调节在-125～-450 mm Hg的压力，术后当天适当调低负压，仅需确保负压封闭引流正常即可，以免造成骨新鲜创面及骨髓腔的大量失血。术后第2天即可将压力调整至正常水平。一周左右拆除VSD敷料，或观察负压引流量＜50 ml/d，最长不超过10 d。检查创面，如果创面肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，如“草莓状”，且没有骨骼肌腱外露，可以直接缝合或植皮闭合创面，否则可重新填入VSD敷料继续引流，有时要更换敷料1～2次，直至创面新鲜再行游离植皮或皮瓣手术，修复创面。综合治疗：术后继续静脉用抗生素5～7 d，然后改为口服至术后4周，同时注意营养支持治疗，必要时可以输白蛋白、新鲜血及血浆等。

2 结果

本组8例患者中有7例清创过程中取出内固定物，1例由于发现时间短，局部炎症较轻者暂时保留内固定物。其中有5例经负压吸引治疗一次后，观察创面肉芽组织生长良好，且没有骨骼肌腱外露，予以游离植皮或直接缝合处理直至创面愈合。另2例患者，由于创面感染较重再一次清创后，继续负压闭式引流一周，示肉芽组织鲜活平整，同前法以游离植皮处理。术后每隔一周复查血常规、生化、血沉、C反应蛋白至术后一个月，每月复查一次X片。随访时间3～24个月，平均15个月。术后4～6周骨折周围有不同程度的新骨痂生成.8例创面均愈合，无渗出，肢体红肿热痛等症状消失。

3 讨论

四肢骨折内固定手术后创面感染，是目前医疗过程中不可回避的问题[1]。闭合骨折，由于无菌观念的加强，以及抗生素的应用，内固定后感染发生率较低，但是开放骨折内固定术后，感染发生率却高达30%[2]。内固定术发生后感染，使组织创伤进一步加重，严重者将导致创面迁延不愈甚至发展为慢性骨髓炎，给临床治疗带来很大的难度。传统方法包括清创、开放换药、全身应用抗生素等。有文献报道慢性感染者往往需要应用大剂量抗生素6～12周[3]。但是由于感染部位血液循环差，且常常伴有死骨、死腔等形成，即使血清中的抗生素达到较高的浓度，局部病灶内也未能达到有效杀菌浓度，所以治疗效果往往也不理想[4]。因此，治疗感染的关键在于及时、彻底的清创，有效的引流，适宜的固定及应用敏感抗生素等这一系列的综合治疗。彻底清创是治疗感染的基础，必须清除掉所有坏死、感染的组织和骨质。感染部位一定要保持通畅有效的引流[5]。创面封闭式负压引流技术(vacuumsealing drainge，VSD)是由 Fleischmann 等[6]首创，我国裘华德[7]1994年首先引进。研究报道，封闭式负压吸引能够显著提高感染创面血流量，促进坏死组织和细菌清除，加速肉芽组织生长和细胞增殖修复，促进毛细血管新生，促进增生期的胶原合成和修复期的收缩性纤维合成，能迅速增强白细胞活性及其吞噬功能、减少细菌数量、促进伤口愈合[8]。生物贴膜的半透性功能，将开放性创面变为闭合性创面，使外界与感染创面隔绝，可以有效的防止交叉感染。负压封闭后创面局部环境及血液循环的改善，使免疫细胞功能得到充分发挥，能够有效缓解感染创面的炎症反应，限制感染的扩散，加速创面愈合[9]。

4 结论

笔者认为，使用负压封闭引流技术(VSD)治疗四肢骨折内固定术后感染，利用高负压，彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，同时刺激肉芽组织快速和良好生长，可以使创面的处理简单化，对促进骨折愈合非常有用。而且操作简便，疗效显著，明显减轻了患者的痛苦和医务人员工作量，为治疗此类骨折内固定术后感染提供了一种有效的方法。

[1]李伟，陈龙.骨折内固定术后感染的治疗体会.中国中医药咨讯，2010，2(11)：46.

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[3]董吴平，张爱虹.慢性骨髓炎治疗新进展.中国热带医学，2005，5(7)：1548.

[4]张永民，施忠民，赵钢生，等.四肢骨折术后感染的综合治疗.中国矫形外科杂志，2007，15(14)：1116-1117.

[5]张玉富，孙旭，等.负压封闭引流技术在创伤骨科术后感染中的应用.山东医药，2010，50(44)：39-40.

[6]Fleisehmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacu-um Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage in()pen Fractures.Unfallchirurg，1993，96(3)：488-492.

[7]裘华德.负压封闭引流技术.北京：人民卫生出版社，2003：32-82.

[8]Kilpadi DV，Bower CE，Reade CC，et al.Efect of vaecum assisted closure therapy On early systemic cytokine levels in a swine model.Wound Repair Regen，2006，14(2)：210-215.

[9]阙云端，王东明.负压封闭引流技术在四肢复杂创面治疗中的应用18例分析.中国误诊学杂志，2011，11(9)：2238-2239.