高浓度静脉补钾护理体会

李安娜

钾是机体重要的矿物质之一，可参与维持细胞正常的新陈代谢，维持细胞内外液的渗透压及酸碱平衡，保持神经肌肉组织的应激性，维持正常心肌的收缩活动。低血钾是临床最常见的电解质紊乱，血钾低于3.5 mmol/L定义为低血钾。笔者所在科采取深静脉持续泵入10%的氯化钾的方法，使血钾水平在短时间内达到或接近正常值，通过临床观察均取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院ICU两年中微泵高浓度静脉补钾75例，其中18例为腹部手术后患者，12例为体外循环术后监护患者，45例为非手术危重患者，多数病例分别并发感染、心力衰竭、呼吸衰竭及(或)休克等严重情况，患者由于胃肠道水分丢失过多，大剂量应用利尿剂或呼吸性碱中毒等不同原因均出现不同程度的低钾血症。

1.2 方法 所有血钾低于2.5 mmol/L的患者，均在持续心电监护下经深静脉置管补钾，所补钾盐均为10%氯化钾。将10%氯化钾用0.9%氯化钠溶液稀释至浓度为3%～7%的氯化钾溶液，用微泵静脉推注，每小时补钾20～40 mmol/L(1 g氯化钾=13.3 mmol/L)。每2～4 h抽血复查血钾，当血清钾达2.5 mmol/L以上时，补钾速度降至<20 mmol/L，直到血清钾达到3.5 mmol/L。体外循环心脏术后补钾公式为：补充氯化钾量(mmol/L)=[理想血清钾浓度(mmol/L)-测得血清钾浓度(mmol/L)]×0.3×体重(kg)[1]。非心脏手术无固定补钾公式，根据血钾确定补充氯化钾量。

2 护理

2.1 补钾静脉通路的护理 钾离子是致痛因子，可诱发疼痛反射，且易因其自身物理刺激造成静脉炎，因此，补钾时应采用大静脉补钾，主要是大静脉的血容量相对比小静脉要大、流速快、高浓度的钾进入大静脉被血液稀释缓冲，可减少钾离子对静脉的刺激作用，同时减少对心脏的刺激[2]。笔者所在科选用颈内中心静脉、锁骨下静脉穿刺置管或PICC管静脉补钾。(1)中心静脉补钾时，必须保证经专用通道输注，避免在输注其他液体时，因输液速度的变化而导致进入体内的氯化钾浓度的变化。调节输液速度时应注意先将输液通道关闭，以防短时间内大量钾进入体内。在停止补钾时，先用空针将中心静脉管道内的液体抽出，再输注其他液体。需长时间补钾的患者，应把一日钾总量分数次间断滴注;补钾浓度先高后低，防止局部静脉发生痉挛；(2)在持续静脉补钾过程中，若遇到剧烈咳嗽、排便等腹压增高而出现静脉回血甚至输液不畅的情况时，应用肝素稀释液20 ml冲管，以防止血栓或纤维蛋白鞘形成；(3)防止深静脉置管发生感染，平时严格遵守无菌原则。每日穿刺处换药，每24 h更换输液器及肝素帽；(4)如出现注射部位局部有肿胀、疼痛，说明有溶液溢出血管外，应立即拔出重新更换穿刺部位，局部用50%硫酸镁湿敷，防止局部组织坏死。

2.2 熟悉微泵的性能 使用微泵以保证恒速给药。多数研究表明，使用微泵经中心静脉高浓度补钾纠正低钾血症的方法是有效和安全的[3]。护理人员要全面正确掌握微量泵使用方法和报警处理，了解注意事项，并对常见的问题有高度的认识及处理能力。如在输注过程中发生静脉回血，不能简单地按微泵FAST键，应用装有生理盐水的针筒接在针头上将回血推入后再接上氯化钾溶液继续输注。在微泵上或注射器上标明药物名称、剂量、时间等，以便及时对药物做出调整，并将微泵固定于牢固的输液架上，防止过多仪器影响各项操作。

2.3 病情观察

2.3.1 症状观察 低钾血症可使心肌收缩力减弱，心排血量减少，使血压下降。患者临床主要表现为表情淡漠、恶心、呕吐、腹胀、肢体软瘫，因呼吸肌麻痹而呼吸困难等。而血钾升至正常水平后这些症状均可缓解或消失。这要求在补钾过程中不仅加强生命体征的观察，还要重视患者的主诉。

2.3.2 持续心电监护 低钾血症心电图主要表现为早期出现心动过速，T波平坦、倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长和U波。临床护理上还可发现频发、多源、成对与连续的室性期前收缩等危险性较大的心律失常。此时护士是否能够准确及时辨别心电图的改变显得尤为重要。当患者在静脉补钾的过程中如果出现了心率减慢、T波高尖、QRS波群增宽等高钾血症心电图特征，应立即复查血钾浓度并作相应处理。

2.3.3 监测电解质变化及动态血气分析 深静脉补钾后，钾离子在体内分布均匀的时间是1 h左右，因此，深静脉泵钾后2 h内应复查血钾。此期间应定时监测血气，因酸碱平衡失调对血钾浓度有一定影响，pH应维持在7.3～7.4，防止pH过高，如患者有碱中毒，应先纠正碱中毒后再复查血钾，不宜急于补钾。而存在酸中毒的患者，则应在纠酸前补足血钾，可防止pH值升高后血钾水平进一步降低[4]。补钾后血清钾上升仍不明显者，可在补钾的同时补给硫酸镁1～2 g，对提高血清钾有一定的帮助。电解质水平稳定后2～4 h复查1次，并根据化验结果随时调整氯化钾的用量，可避免高钾或低钾血症的发生。采血时应避免使用补钾通道，标本采集后应立即送检，避免震荡以免溶血而影响结果。

2.3.4 严格记录出入量 见尿补钾，是补钾基本原则。低钾血症时肾小管损伤明显，可诱发急性肾衰竭，每日尿量在700 ml以上或每小时尿量在30 ml以上补钾较为安全，尿量<30 ml/h应马上寻找原因，并及时处理，以免发生高钾血症的危险。对于心力衰竭、休克早期、肾功能不全的患者，可出现少尿或无尿[5]。在护理上结合心电监测、血气结果及电解质水平综合分析补钾效果，避免出现医源性的高血钾。

2.4 心理护理 因患者病情危重、烦躁，且患者需要经常抽血，因此向患者和家属做好解释工作尤为重要，让患者及家属及时了解低钾血症的危险性，进行中心静脉快速补钾的必要性和积极配合治疗护理的重要性，消除患者对临床症状的恐惧感，树立其疾病恢复的信心，取得其理解和配合。

3 讨论

严重低血钾可导致恶性心律失常，甚至心跳骤停，还可引起洋地黄中毒，导致碱中毒及内环境紊乱，危及生命。常规的补钾方法补钾浓度低，所需液体量多，以至补钾速度慢，不能短时间内提高体内钾离子浓度，缓解病情。采用高浓度快速静脉补钾方法尤为重要。

高浓度快速静脉补钾易发生短时间内形成一过性高钾血症，而导致致命的心律失常比率比传统补钾高，是具有潜在危险的超常规疗法，必须加强输注的安全性护理。常规重力输液时，经常因体位变动等原因而引起输液速度骤然加快或减慢，既增加了补钾的危险，又不能完成治疗。对靠近心脏的深静脉快速补钾危险性难以控制，因此，速度不宜过快[6]。微泵注射速度均匀，剂量和速度可调节，相对安全。可根据患者病情，调节每公斤、每分钟输入的药物钾，因其补钾浓度均匀一致，既确保了治疗，又提高了安全性，大大降低了高浓度补钾的危险。同时，微泵补钾所需液体量较少，尤其适合老年人或心衰需控制液体入量者。文献报道，成人大量快速补钾获得成功[7]。其方法主要是：(1)补钾浓度先高后低，速度先快后慢，先用浓度为3%～7%的氯化钾溶液，用微泵静脉推注，补钾速度为每小时20～40 mmol/L，同时动态监测血钾、心电图及尿量，根据监测结果调整氯化钾浓度及滴速，使溶液浓度逐渐降低；(2)匀速补钾，每24 h补氯化钾3～4 g。并注意多次配制液体将钾分散在24 h内补入，保证其安全有效。以上两种方法可根据病情需要灵活选用。钾进入细胞内较缓慢，静脉补钾后15 h血钾才能与细胞内钾达到平衡，完全纠正缺钾至少需要4 d，主张早期补钾浓度、速度略快，一旦症状缓解，补钾速度宜慢，低钾血症纠正后，还需按常规方法继续静脉补钾4～6 d[8-9]。

深静脉泵入高浓度氯化钾这种快速补钾的方法，可成为抢救生命的关键措施。通过精心护理，在密切心电监护及血钾、血气监测的情况下，将10%氯化钾经中心静脉导管泵入，即能很快纠正患者低钾血症，又非常安全，值得在临床中推广使用。

[1]韩文军，胡敏，王磊，等.外科ICU微泵持续性补钾的护理[J].中国实用护理杂志，2006，22(7)：40.

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[3]张锦.微泵持续静脉输入高浓度氯化钾对危重患者低血钾的治疗[J].临床麻醉学杂志，2000，16(10)：507.

[4]韩玉霞，丁丽娟，王召鸿，等.体外循环心脏术后高浓度补钾的监护及注意事项[J].西南军医，2006，8(2)：101.

[5]刘晓燕.心力衰竭合并低钾血症患者微泵静脉补钾的护理[J].岭南心血管病杂志，2010，16(2)：158.

[6]陈慧君，朱齐兵，辛学俊.低钾血症患者静脉补钾应注意的一些问题[J].海峡药学，2006，18(4)：160.

[7]王琳，孙国珍.1例长期持续超大剂量静脉补钾患者的护理[J].实用临床医药杂志，2008，4(3)：71-73.

[8]韩萍，杨谊平.超常规补钾治疗重度低血钾症[J].中国急救医学，2000，20(6)：366.

[9]李立平.超常量静脉补钾治疗低血钾引起的室性心律失常[J].中国现代医生，2007，45(8)：51.