原发性肝癌所致肝动静脉瘘的介入治疗现状

李 凯 刘瑞宝

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院介入科，黑龙江 哈尔滨 150081

原发性肝癌的侵袭性生长常导致肝动静脉瘘（hepatic arteriovenous shunting， HAVS）的产生。Okuda 等[1]报道原发性肝癌所致肝动静脉瘘的发生率为28.8%～63.2%。肝动静脉瘘所致血液动力学的变化是加重症状、限制介入疗效、影响患者预后的重要原因。合并肝动静脉瘘的原发性肝癌曾被认为是经肝动脉化疗栓塞术的禁忌证。随着介入技术的进步与发展，肝动静脉瘘的血管内介入治疗取得了良好的疗效。以往对于肝动静脉瘘的治疗多为血管内介入治疗，栓塞材料多为明胶海绵。近年由于新器械、新方法的应用，肝动静脉瘘已不再是困扰临床医生的难题。现结合国内外相关文献综述如下：

1 原发性肝癌肝动静脉瘘的形成机制

肝动静脉瘘的形成机制为：①肝动脉与肝静脉间存在广泛吻合支，某些因素所致门脉回流障碍会导致肝动脉和肝静脉间吻合支的开放[1]。②肿瘤直接侵犯、破坏静脉管壁，导致肝动脉的高压血进入低压的静脉系统[2]。③原发性肝癌主要由肝动脉供血，肿瘤边缘可由门脉供血，但门脉压力低可充当肝癌组织的引流静脉[3]。

2 肝动静脉瘘的分型及表现

2.1 肝动脉-门静脉瘘 （hepatic artery-portal vein shunting，HAPVS）

根据瘘程度不同将HAPVS分为①轻度：动脉中期见门脉4级及4级以下分支显影，有时在注入碘油乳剂时见门脉细小分支显现，形成所谓“碘油门脉征”；②中度：门脉2、3级分支于动脉早中期显现；③重度：门脉主干及分支于动脉早期显影。根据瘘口位置不同又将HAPVS分为①中央型：瘘口位于门脉主干及一级分支，动脉期见门脉主干早期显影；②周围型：瘘口位于门脉二级及二级以下分支，动脉期见门脉分支显影，呈所谓“双轨征”[4]。

2.2 肝动脉-肝静脉瘘 （hepatic artery-hepatic vein shunting，HAHVS）

①轻度：在动脉期没能显示动静脉瘘，注入碘油后出现呛咳间接证实；②中度：肝静脉及下腔静脉于动脉中期显影；③重度：肝静脉及下腔静脉于动脉早期显影。

2.3 混合型

造影时动脉期见肝静脉与门脉同时显现。

3 肝动静脉瘘对机体的影响

3.1 肝动脉-门静脉瘘对机体的影响

①加重门脉高压：上消化道出血，腹水，胃肠道淤血；②影响门脉向肝供血：肝营养不良，肝萎缩，肝性脑病；③影响预后：侵犯血管，合并门脉癌栓，肝癌肝内播散；④影响疗效：影响TACE治疗时碘油沉积，影响射频消融时病灶局部温度。

3.2 肝动脉-肝静脉瘘对机体的影响

①影响预后：易导致肝静脉、下腔静脉、右心房的癌栓形成及肝癌肺转移，增加瘤栓、血栓栓塞肺的风险；②介入后并发症：TACE后肺部碘油栓塞及化疗药物性肺损伤。

4 肝动静脉瘘的治疗方法

对于原发性肝癌患者而言，积极治疗HAVS的临床意义在于：①缓解临床症状；②提高介入手术疗效，降低手术并发症出现的几率；③防止肝癌复发及转移。

治疗前必须参考血管造影，同时结合患者实验室检查的各项指标，选择合理的治疗方法。常见的治疗方法有：单纯灌注化疗；（超）选择性栓塞术；辅助球囊阻断术；联合放疗；经皮穿刺无水酒精注射；射频消融。其中，（超）选择性栓塞术是常用方法，常用的栓塞材料有碘油、明胶海绵、PVA颗粒、无水乙醇、弹簧圈等。

4.1 肝动脉-肝静脉瘘的治疗

4.1.1 轻度肝动脉-肝静脉瘘的治疗 轻度HAHVS主要采取血管内介入治疗，栓塞材料采用碘油加明胶海绵或碘油加PVA。仅用碘油栓塞，会有少量碘油进入肺。尚建强等[5]认为，HAHVS瘘口较小、多发，可用PVA颗粒或明胶海绵先封堵瘘口，再行TACE。封堵不完全，用碘油栓塞时，应少量缓慢注入，以免发生肺栓塞。经治的6例患者中2例HAHVS瘘口虽未能完全封堵，但缓慢栓塞肿瘤后1个月复查，肿瘤缩小明显。

4.1.2 中度肝动脉-肝静脉瘘的治疗 中度HAHVS治疗时，使用常规方法易引起肺栓塞。Murata等[6]先由股静脉置入球囊临时阻断肝右、中两支肝静脉，后行化疗栓塞术治疗1例巨大肝癌合并中度HAHVS，经CT检查发现，瘤内碘油沉积良好，HAHVS闭塞。Terutoshi等[7]利用球囊暂时阻断肝静脉，后注入无水酒精成功闭塞1例肝细胞癌患者的中度HAHVS。有学者认为，治疗中度HAHVS时，栓塞材料也可选择碘油加明胶海绵、碘油加PVA、钢丝圈，血流状态稳定时可选择组织胶，但应慎重。

4.1.3 重度肝动脉-肝静脉瘘的治疗 重度HAHVS治疗的难点是即使使用球囊阻断术，在撤出球囊时也会面临有少量栓塞材料栓塞肺的问题。王茂强等[8]认为，先准确定位瘘口位置，放置无聚酯纤维封堵器（Amplatzer vascular plug，AVP）封闭瘘口，后利用各种栓塞材料进行栓塞，可以取得良好的疗效。

血管内介入治疗HAHVS始终面临着肺脏栓塞问题，栓塞材料选择或制作不当会导致过度栓塞，致使化疗栓塞术无法进行。Luo等[9]采用经皮穿刺物理消融（如微波治疗、射频消融、注射无水酒精等），可以达到使HAHVS减轻或消失的目的，再行化疗栓塞术可以很好地控制肝癌原发灶。小型瘘经血管介入治疗效果良好，所以HAVS物理消融治疗的报道少见，但也有学者认为射频消融治疗会增加HAVS的产生几率，HAVS的产生有助于肝癌肝内转移[10]。

4.2 肝动脉-门静脉瘘的治疗

原发性肝癌患者中HAPVS发生率远高于HAHVS[1]，对机体的影响明显，瘘口分流量大合并门脉癌栓、门脉高压的情况下治疗棘手。

4.2.1 中央型肝动脉-门静脉瘘的治疗 中央型瘘瘘口分流量大，患者肝功差，灌注化疗被视为一种“无奈”之举。何仕诚等[11]对16例重度HAPVS行1次肝动脉灌注化疗，半年内随访无一例生存。王耀华[12]报道单纯灌注化疗组1年中位生存期和生存率为70周和64%，化疗栓塞术组为75周和73%，两组患者疗效差异明显。使用微导管超选后栓塞分流量较大的瘘疗效肯定。分流量大者用钢圈栓塞，必要时加用明胶海绵条。Furuse等[13]治疗10例中央型HAPVS，放置弹簧钢圈栓塞瘘口，门脉造影发现HAPVS消退明显，6、12个月的生存率分别是45%、12%，中位生存时间为4.3个月，临床症状如腹水4例患者明显减轻。但弹簧钢圈易导致肿瘤供血动脉闭塞，为之后的化疗栓塞术带来困难。化疗栓塞术前姜在波等[14]对中央型低流量瘘的治疗采用的是无水酒精或PVA颗粒配合无水酒精，中央型高流量瘘则采用明胶海绵栓塞或无水酒精配合弹簧圈。经治疗的所有患者3个月～3年定期随访，3、6个月及1、2年4个时间段生存率为 96.2%、82.9%、65.6%、21.9%。陈燕浩等[15]强调治疗中央型瘘时一定注意侧支循环及门脉癌栓的情况（门脉通畅程度），碘油等栓塞剂通过瘘口进入门静脉系统会因为栓塞了供应肝脏的两套供血血管而导致急性肝损害。中央型高流量瘘血流快，不应单独应用无水酒精治疗。张凯等[16]应用α-氰丙烯酸正丁酯（NBCA）与碘油按1∶4比例配制的混合液栓塞高流量HAPVS，91.6%（11/12）的病例获得成功。张凯等[16]认为由于NBCA在血中能迅速聚合，从而达到治疗动静脉瘘的目的，血流速度高的HAPVS应加大NBCA浓度，加快注药速度；部分患者病情严重，血管内介入治疗要承担较大的风险。Hchsu等[17]治疗20例HAVS患者 （18例HAPVS，2例HAHVS），10例患者接受放疗加海绵栓塞，治疗后2例患者瘘口完全闭塞；10例患者单纯接受放疗，治疗后2例患者瘘口完全闭塞，1例患者瘘口部分闭塞。Hsu等[17]认为放疗为那些状态不佳的患者提供了一种可供选择的治疗方法，可以为这些患者赢得接受进一步血管内介入栓塞治疗的机会。

4.2.2 周围型肝动脉-门静脉瘘的治疗 肝动脉-门脉2级分支瘘最常用的栓塞材料是明胶海绵。采用明胶海绵颗粒加碘油与化疗药物乳剂治疗肝动脉-门静脉3级分支以下瘘及肿瘤效果良好。Huang等[18]对比无水酒精组与明胶海绵组栓塞疗效时发现，无水酒精组彻底栓塞瘘口率为82.8%，再开通率仅为17.8%，大多数患者出现上腹疼痛，无一例患者出现肝衰竭；海绵组彻底栓塞瘘口率为63.6%，再度开通率高达85.7%。在之后的随访中发现，酒精组6、12、24个月生存率为78%、49%、25%，海绵组为58%、23%、15%。无水酒精能导致硬化性胆管炎。有研究显示，导管内注入无水酒精时，剂量不易掌握，一旦无水酒精进入门脉系统会导致门脉血栓产生[19]。虽然海绵具有众多优点，但周克等[20]认为制作海绵时不易掌握海绵颗粒大小，易出现过度栓塞，影响之后化疗栓塞术，且造影时动静脉瘘较小或显示不清者无法应用海绵栓塞。研究显示， 碘油与无水酒精按 1∶1、2∶1、3∶1 三种不同比例配制的混合乳剂对肿瘤细胞的杀伤及血管内皮破坏作用无明显差异[21]。根据病变情况尹刚等[22]将无水酒精与碘油按一定比例配置成混合乳剂导管内给药治疗23例单纯HAPVS，效果良好。

5 不足与展望

目前国内外多种方法及材料都应用于非血管内介入治疗，但缺乏规范，远期疗效多不理想。非血管内介入治疗的问题是：①各类物理消融治疗时，穿刺技术的应用可导致HAVS的产生，从而促进肝癌肝内转移，针道转移的病例亦不少见；②由于缺少大宗病例报道，三维适形放射治疗的疗效尚不肯定。

血管内介入治疗存在的不足是：①应用血管内治疗病情重、状态差的患者时往往承担较大的风险；②各类材料各有利弊，有时难以取舍，过度栓塞或是栓塞程度不够常影响后续治疗，有时甚至产生严重的并发症；③辅助技术及特种器械的应用一定程度上提高了手术疗效，但也加重了患者的经济负担及身体创伤；④HAVS影像表现复杂，精确定位困难，为治疗带来不便。

影像信息对于动静脉瘘治疗方式的选择具有重要的指导作用。MRI血管成像技术及CT血管重建技术的不断发展将为临床医生预定动静脉瘘的治疗方案提供帮助。

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