全科医师规范化培训的探索与实践

李一梅 陈 力 缪李丽 何芸芳 刘北忠 龚 放 刘 静 谢 波

重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160

全科医师是社区卫生服务中心或乡镇医院的主要临床医师。大规模培养能满足居民基本健康需求的合格全科医师，是解决“看病难、看病贵”，实现医改目标的重要举措。全科医师规范化培训是将来培养合格全科医师的主要方式，引入我国只有10余年，在培训基地建设及培训内容等方面仍不成熟。自2007年以来，卫生部陆续在全国34家大型综合医院推行全科医学专科医师规范化培训试点工作，以求进一步总结经验，完善培养方案。我院于2007年12月，经专家评审被批准为卫生部专科医师（全科医学科）规范化培训试点基地，自2008年起面向社会招收本科应届毕业生，先后招生3届共30名。现将培训的探索与实践总结如下。

1 多途径开展临床教师培训

目前，我国的全科住院医师规范化培训主要在临床基地进行。临床基地的教师（简称临床教师）对全科医学的认识水平与带教能力，对全科医师规范化培训的结果或质量有很大影响。但是，三级综合医院的临床教师，熟悉或了解全科医学及其临床带教方法比较少，甚至很少。因此，开展对临床教师的全科医学培训，提高其临床带教能力，对培养合格的全科医师是十分重要的。

1.1 参与全科医生岗位培训

全科医生岗位培训是对已获得临床类执业医师资格的、已经或者即将从事社区全科医疗服务的基层医生，所开展的全科医学基本知识与技能的培训，为期6个月，共需完成600学时的学习任务[1]。三级综合医院其他科专科医师接受全科医师岗位培训，目的是要全面、系统、深入地认识或了解全科医学，为开展全科医学理论课教学和临床带教奠定基础。

为了便于我院相关专业临床教师参加并坚持学习，我院与重庆市卫生局联合，在我院举办全科医生岗位培训班。我院从承担全科医师规范化培训的临床科室，如内科所属亚专科、儿科、老年病科、妇产科、预防保健科、门诊部、普通外科等科室，选出18名骨干临床教师参加培训。全科医生岗位培训虽然耗时，需要较大的费用支出，但效果非常明显。经过培训的临床教师，对全科医学理论、知识及技能，特别是对其理论体系有了较深入的认识，经过严格的考试、考核，均取得全科医生岗位培训合格证书。

1.2 参加社区卫生服务和全科医学短期培训

目前国内针对全科医生及其他社区卫生服务人员的培训班及学术会议比较多。为了让更多的临床教师熟悉全科医学，3年来我院累计派出200余人次，参加卫生部全科医学培训中心、中国医师协会、中华医学会继续教育部、中国社区卫生协会、重庆市卫生局和重庆市全科医学教育中心等举办的全科医学学术交流、社区卫生服务论坛及培训班等。

1.3 院报宣传全科医学基本知识和临床带教方法

我院院报每月一期，主要报道医院医学教研等方面的重要事件，受到医务人员的喜爱。我院在院报上开设“全科教师必读”专栏，连续刊载短文12篇，先后介绍全科医学相关概念、全科医疗的基本原则及特征，以及临床全科医学带教方法等内容。院报刊载全科医学知识性文章，一方面使临床教师能够比较方便地学到全科医学及其带教知识，另一方面营造了全科医师临床培训基地的氛围。

1.4 全科医学教研活动

我院全科医学教研活动由全科医学教研室主持开展。全科医学教研室主任由具有正高级职称的医师担任，老年病科（全科医学科）由一名有教学经历的硕士毕业青年医师任秘书，临床各专科带教医师为其成员。全科医学教研室的教学研究活动主要有集体备课及教学督导等。我院在集体备课的基础上，主要对临床带教实施过程（包括临床实践登记资料及考核等）进行督导，主要检查临床带教方法与内容，以及培训生在临床教师指导下完成培训任务的情况，及时发现与纠正带教中的问题或不足。

1.5 参加全科诊疗活动

医务部与社区卫生服务中心联系，安排承担全科医学教学专业（如呼吸科、心内科、老年病科、消化科、内分泌科等）的高职称医师，到社区卫生服务中心参与全科查房和门诊，2人次/周，连续半年共计派出50人次。临床其他专科的医师在社区卫生服务中心承担全科诊疗工作，不仅带动了基层医疗机构医疗水平的提高，而且加深了对居民健康需求、全科医疗保健及社区卫生服务的认识，更加明确了全科住院医师规范化培训的目标与任务，为形成正确的临床带教方法奠定了基础，是一举两得的临床教师培养举措。

1.6 其他培训

为了加强全科医师的人文素质和健康管理能力培养，我院安排骨干临床教师参加健康管理师培训、人文医学执业技能培训。先后有13名教师参加健康管理师资格培训和7名参加中国医师人文医学执业技能资格证培训。

2 临床轮转培训安排的改进

通过认真学习和深入调研，我院发现卫生部颁发的全科医师培养标准——《全科医学专科细则》（以下简称《细则》），存在着一些不足或缺陷。所以，我院对其进行完善，并取得了较好的效果。

2.1 增加常见病的病例学习量

据各地社区诊断报告[2-4]，呼吸、消化、心血管和妇女生殖系统疾病或健康问题在社区最常见。但是，《细则》中一些社区常见疾病的最低病例学习（诊治）数量要求太低，例如，成人上呼吸道感染2例，支气管哮喘3例，肝硬化2例，胆囊炎胆石症2例，白带异常3例，更年期保健3例，儿童上呼吸道感染3例，儿童腹泻与体液疗法5例等。这样的规定没有约束效力，而且很可能产生误导，让受训者认为只要完成了这样少的学习任务就能熟练掌握这些疾病的诊疗技术，不愿意更多地去诊治此类患者。所以在临床培训中，我院增加《细则》中呼吸、消化、心血管及妇科常见健康问题的培训量。根据带教老师及培训生的反馈和培训登记表查验结果，培训生完全能完成增加后的培训量。

2.2 添加肿瘤科临床实践安排和具体要求

在《细则》中没有安排肿瘤科实践，没有乳腺癌、食管癌、肺癌、鼻咽癌等常见恶性肿瘤的学习要求；部分恶性肿瘤如胃癌、肝癌、子宫颈癌等，被安排在短期的外科或妇产科实践中学习，主要是学习其外科处理原则与方法。显然，在这样的安排下培养出来的全科医师，缺乏恶性肿瘤的基本知识和诊断技能，不能满足居民的基本健康需求。

恶性肿瘤也是社区居民的常见健康问题或疾病[4-5]。不论是其预防，还是早发现、早诊断、早治疗及康复等，都离不开全科医生在社区的工作。全科医生应当较全面地掌握或熟悉常见恶性肿瘤临床知识和基本防治技能。

因此，我院在轮转方案中，安排了肿瘤科的临床实践，规定了常见实体肿瘤的学习要求，并在《培训登记手册》中添加了“肿瘤科实践登记”，记录培训生在该科的培训任务完成与考核情况。调查显示，培训生对肿瘤科的学习均感到满意。

2.3 添加对老年病科实践的具体要求

《细则》把老年病科临床实践插到内科临床轮转中，没有规定在该科实践的时间长度，也没有对该科需要掌握的专科知识（如老年医学基本知识）做具体规定。因而学员、临床教师及培训管理部门不易把握老年病科的学习目标与要求，不利于教学的统一实施。

老年人是全科医生在社区服务的重点人群之一[4,6]。与其他成年人相比，老年人生理、心理及社会情况均有其特殊性，而且常有患多种慢性病，病情复杂。全科医生要在社区为自己的主要服务对象——老年（病）人服务好，必须经过在老年病科的严格培训，掌握老年医学的基本理论及知识，掌握常见老年疾病的诊疗原则及方法。

我院在轮转方案中明确规定了老年病科实践的时间长度，需要掌握、熟悉和了解的基本理论与知识和学习（诊治）病例的数量。问卷调查显示，所有轮转老年病科的培训生均感觉“收获非常大”，认为老年病科实践学习很有必要。

2.4 降低或取消对少见疾病的学习要求

中国幅员辽阔，各地疾病谱存在着较大差异，有的疾病在某一地区较常见，在另一地区却很少见或罕见。例如，钩端螺旋体病、流行性出血热、疟疾等传染病，地方性甲状腺肿、克山病等地方病。因此，不同地区的全科医生须学习和掌握的疾病种类应该有一定差异。但是，《细则》没有考虑到这种差异，要求学习的病种，无轻重之分。带教老师一方面觉得《细则》中的病种不够，比如有些地方性常见病，虽然天天诊治，但《细则》中未要求学习；另一方面又觉得有些病种完不成其学习任务，因为该病未在本地发生过或已多年未发生。所以，作为全国统一的全科医师规范化培训的大纲，《细则》要求学习的病种虽然较全面，但不少地方一方面觉得一些该学的痢疾并未列出，另一方面要感到要不折不扣地完成学习任务又有很大困难。因而我院将地方病、少见或偶尔流行的传染病、意外发生的一氧化碳中毒等特殊病种，不作为硬性任务要求完成。这样做有利于临床科室根据实际情况规定教学任务和管理部门对教学完成情况进行考核。

2.5 内科系统学习病例数量分配到科室

有的内科系统疾病，如心、脑血管病等，可以在内科系统各临床科室诊治。但是，《细则》没有将内科病例学习任务分配到相应科室，科室的责任和任务不太明确；《培训登记手册》中的内科疾病是按解剖系统进行登记的，既不便于学员明确自己在各科的学习任务，也不便于科室对学员进行考核，还不便于管理部门对科室完成带教任务情况进行考核。

因此，我院将《细则》中须学习的病例数或须完成的培训任务，分配到内科系统各科室（亚专科），《培训登记手册》也以亚专科（三级学科）科为单位进行登记，使带教老师和规培生更加明确任务，管理部门考核也比较方便。

3 采取综合措施开展规培生学员文素质培养

全科医生作为全科医疗保健的提供者，不仅应当具有较全面的临床各科基本知识与适宜技能，而且还须具有强烈的人文情感和很好的管理能力[7]。

全科医生的人文情感和管理能力是其人文素质的体现，如何在全科医师规范化培训过程中进行培养与锻炼，目前的《细则》没有具体要求，笔者做了如下探索。

3.1 参与党团工会举办的活动

全科学员报到后，医院毕业后医学教育办公室将党员、团员名单交到医院团委和教学党支部。党支部举办的学习或活动，均通知全科规培生中的党员和入党积极分子参加。工会和团委举办活动时，也同样要求全科规培生参加。3年来，全科规培生参与节日文艺演出、“迎新春拔河比赛”、“庆五四诗歌朗诵比赛”等文体活动共12次，参加时事及政治学习共13次，不仅熟悉了医院的先进文化，而且由于融入到医院大家庭中，增强了主人翁意识，提高了参与全科培训的积极性。

3.2 参与医疗社会活动

毕业后医学教育办公室主动与医院相关部门联系，安排全科规培生参加各种医疗社会活动。3年来，医务部、预防保健科、院属社区卫生服务中心等部门，根据实际需要，合理安排全科规培生参加其开展的公共场所义诊与卫生宣传、入户调查、社区健康教育、公共卫生事件处理等活动共计162人次。通过这些活动，深化了对全科医学、对人、对社会的认识，增强了服务社会、适应社会及组织协调的能力。

3.3 举办人文社会学知识讲座

为了使人文社知识更易于被全科规培生接受，我院特邀请在医学领域具有突出或重要贡献的知名专家，给全科规培生做人文或社会学知识演讲，例如，著名葡萄膜病学者杨培增教授讲《思维·艺术·人生》，医学教育家朱明德教授讲《医学·教育·科研》，美国著名麻醉专家乔治·A·格雷戈里博士讲《麻醉学中的人文医学沟通》等。全科规培生在医学大师们挥洒自如的谈吐中，从大师们自强不息、勇攀高峰的人生经历中，学到了人文社会学知识，进一步完善了人生观，激发了立志成才的决心。

3.4 举办医学教材读书报告会

全科规培生主讲的医学教材读书报告会，是培养其综合素质，特别是自我发展能力与演讲才能的重要方式。为配合临床培训，首期读书报告会的主要内容确定为症状诊断学。每次报告会由2名全科规培生完成1个题目的读书报告，要求在阅读专著和其他资料的基础上，亲自制作幻灯片。每次报告会由1名高职称内科医师主持，2名规培生主要发言，其他规培生可自由提问或发言，最后主持医师点评并总结。

3.5 参观人文景点

在旅游参观过程中接受优秀文化的熏陶，增加人文知识，增长见识，是全科规培生非常喜爱的学习形式。3年中，我院组织全科规培生，参观过著名的三峡博物馆及世界文化遗产大足石刻等。通过参观，全科规培生不仅更加熟悉了重庆的自然与社会，而且受到了地方优秀文化的影响，有助于形成正确的价值观与人生观。

4 全科医师规范化培训存在的问题及建议

4.1 临床医学专业本科生对全科医学的认识普遍不足

在招生中，笔者明显感觉到，绝大多数临床医学本科毕业生不愿意参加全科医师规范化培训。虽然其原因是多方面的，但对全科医学的误解或不了解，也是不可忽视的原因。他们不知道全科医学是现代医学模式在临床医学中的体现，有的甚至认为全科医师是“万精油医生”，是没有出息的医生；在评价医生的水平和能力时，完全采用生物医学模式形成的标准，片面认为只有会做大手术、能诊治疑难危重病的专科医生才是高水平的医生。所以，应当把《全科医学概论》作为本科临床医学专业的必修课[8]。一方面可激发临床本科学生对全科医学的兴趣，使更多的毕业生愿意成为全科医师；另一方面可让希望成为其他专科医师的学生熟悉全科医学，为将来从事其他临床专业工作时更好地与全科医师合作奠定基础。

4.2 培训经费缺乏

临床培训基地不仅在基地建设方面要大量投入，还要承担培训费、规培生的生活补助和住宿等方面的费用，感到资金压力比较大。希望政府加大对培训基地建设的投入，增加对规培生的生活补助，使临床培训基地能够正常地、可持续地开展培训。

4.3 结业后的再就业及待遇缺乏政策保障

目前在许多地方，临床本科毕业后即可进入医疗卫生机构或社区卫生服务中心当医生，规培生看不到自己结业后在就业和待遇上的优势，因而对前途缺乏信心，甚至有人因此而终止培训。所以，必须加快全科医师制度，给予规培结业的全科医师较优惠的待遇。只有这样，才能有更多的毕业生愿意参加全科医师规范化培训，并坚持到底，从而提高全科医师的比例，改变我国专科医师结构严重失衡的现象。

综上所述，我院作为卫生部全科医师规范化基地，通过多形式、多途径开展临床师资培训，全科医学临床带教能力显著提高；通过完善临床轮转培训方案及加强人文素质培养等措施，使得培训内容更加符合社区卫生服务需要。我院的探索受到国内全科医学同行的关注，对提高全科医师规范化培训的质量起到了积极的作用。

[1]施榕，朱静芬，谢庆文.我国部分省市全科医师岗位培训的现状及对策[J].中国全科医学，2005，8（1）：3-5.

[2]刘秀娜，周娟，张翠华，等.重庆市主城区社区居民健康状况调查研究[J].护理研究，2008，22（12）：3285.

[3]杨红，张云君，方萍，等.社区慢性非传染性疾病基线调查分析[J].地方病通报，2008，23（5）：33-34.

[4]洪淇，宋山，朱爱萍，等.江阴市社区诊断报告[J].中国实用医药，2006，1（4）：8-9.

[5]张雪芹，高建英.北京大兴兴政西里社区慢性病社区诊断[J].中国社区医师，2006，8（18）：66.

[6]吴秀云，李秀艳，李曼春.北京市两城区社区卫生服务内容及服务对象现状调查分析[J].中国全科医学，2004，7（7）：485-486.

[7]梁万年.全科医生的素质和任务及其在社区卫生服务中的作用[J].中国全科医学，2007，10（3）：173.

[8]梁万年.全科医学概论[M].北京：人民卫生出版社，2006：302.