矢状窦旁脑膜瘤29例临床分析

凌国锋，张雁儒，赵二勤，卜俊辉

(1.漯河市中心医院神经外科，河南 漯河 462000;2.郑州大学基础医学院解剖学教研室，河南 郑州 450001;3.西华县人民医院神经外科，河南 西华 466600)

矢状窦旁脑膜瘤是指肿瘤基底附着在上矢状窦并充满矢状窦角的脑膜瘤，占颅内脑膜瘤的17% ～20%［1］。这类肿瘤容易侵犯窦壁及窦腔，完全切除肿瘤难度较大。我院自2006年1月至2012年6月共收治29例矢状窦旁脑膜瘤患者，经手术治疗后均取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 观察对象 入组29例矢状窦旁脑膜瘤患者，男性14例，女性15例;年龄18～70岁，平均年龄44岁。病程1周～7 a，平均19个月。

1.2 临床表现 因肿瘤大小及部位不同，临床表现各异，其中头痛25例，头晕11例，肢体无力或轻瘫9例，肢体感觉障碍5例，癫痫发作5例，一侧视野缺损2例，精神障碍1例。

1.3 肿瘤部位及大小 肿瘤位于矢状窦前1/3者16例，中1/3者10例，后1/3者3例;位于大脑镰左侧13例，右侧11例，同时累及双侧5例。肿瘤直径3.5～9.0 cm。

1.4 影像学检查 29例患者均行头颅CT或MRI检查而确诊。CT扫描呈矢状窦旁等或高密度类圆形占位性病变，边界清晰，强化明显。MRI扫描病变多呈等T1或稍长T1、长T2或稍长T2信号，注射Gd-DTPA后扫描肿瘤呈明显强化，肿瘤边界清楚，其周边有不同程度的水肿带。13例行MRV检查以了解矢状窦通畅情况。1例行DSA检查了解肿瘤供血情况及皮质静脉引流和窦开放情况。

1.5 手术方法 29例患者均在全麻下行开颅肿瘤切除术，均采取过中线皮骨瓣。术中充分显露上矢状窦，6例矢状窦完全阻塞且为双侧生长，给予结扎前1/3矢状窦，并切除闭塞矢状窦;4例肿瘤侵入上矢状窦腔侧角及累及同侧窦壁，其中3例给予切除受侵犯的窦壁及肿瘤并直接缝合矢状窦，1例采用人工硬脑膜补片修补矢状窦;4例肿瘤累及窦腔，窦腔部分阻塞，且位于矢状窦中、后1/3者，给予肿瘤切除后，未处理矢状窦;15例肿瘤侵犯矢状窦侧壁，窦腔无受累，切除肿瘤后电凝烧灼受侵犯的窦壁，对受侵犯的硬脑膜均行切除并用人工硬脑膜补片或自体骨膜修补。对于5例颅骨受侵犯的患者给予去除骨瓣，3例给予骨瓣高压煮沸灭菌后骨瓣复位，2例Ⅰ期用钛板修补。

1.6 手术疗效 按 Simpson切除分级［2］:Ⅰ级10例(34.5%)，Ⅱ级15 例(51.7%)，Ⅲ级 4 例(13.8%)。病理结果示:内皮型8例，成纤维型7例，血管型7例，砂粒型6例，恶性脑膜瘤1例。9例术前轻瘫患者，7例术后好转，2例无变化。20例术前无轻瘫患者，术后3例出现轻瘫症状，经脱水等治疗后均恢复正常。癫痫发作5例，术后好转4例。一侧肢体感觉障碍、视野缺损及有精神症状者，出院时症状均明显改善。1例因术后并发大面积脑梗死，家属拒绝进一步治疗而死亡;其余28例效果良好。

2 讨论

脑膜瘤为常见颅内肿瘤，可发生于颅内任何部位。矢状窦旁脑膜瘤发生率仅次于大脑凸面脑膜瘤。上矢状窦有硬脑膜内外层分开而形成，切面呈三角形。因无平滑肌，内面仅被覆一层血管内皮，不能收缩，所以矢状窦出血较凶猛，较难止血。临床上常将上矢状窦分为前、中、后1/3段等3段。因肿瘤生长的位置不同，患者临床表现各异。肿瘤位于前1/3者占近50%，中1/3者次之，后1/3者最少［1］。本组29例中，位于矢状窦前1/3者16例，中1/3者10例，后1/3者3例，与上述数据基本相符。矢状窦旁脑膜瘤生长缓慢，早期常无明显神经系统局灶症状，当肿瘤体积较大时患者才出现颅内高压及神经系统症状等。因此大多患者发现时肿瘤较大，给手术治疗造成了困难。早期确诊并及时手术治疗仍是该类患者获取良好疗效的有效方法。

颅脑CT及MRI能准确提供肿瘤的位置、大小、形态及颅骨受侵犯情况。术前MRV及DSA不仅能明确矢状窦开放情况，同时MRV有助于了解上矢状窦受累和侧支循环建立情况，根据不同情况采取不同的手术方式［3］。肿瘤侵犯矢状窦侧壁，窦腔无受累，可行窦壁剥离并电灼窦壁;矢状窦完全闭塞而侧支循环良好者，可切除上矢状窦;肿瘤侵入上矢状窦腔侧角，可切除受侵犯的窦壁及肿瘤并缝合，裂口较大者应用人工硬膜补片或自体筋膜修补缝合;如肿瘤侵犯多侧窦壁，窦腔未完全闭塞者，可行姑息治疗。但是对于中、后1/3矢状窦处理应慎重，尤其是中1/3矢状窦及其引流静脉的损伤能造成严重的功能障碍。因此对于肿瘤位于矢状窦中、后1/3者，若肿瘤已侵入窦内，而窦尚未完全阻塞，宁可保留部分瘤组织，不做完全切除，待以后复发，矢状窦完全阻塞，侧支循环建立后再彻底切除［4］。本组6例位于前1/3矢状窦旁脑膜瘤，MRV提示矢状窦完全阻塞且为双侧生长，均给予结扎前1/3矢状窦，并切除闭塞矢状窦;4例肿瘤侵入上矢状窦腔侧角及累及同侧窦壁，其中3例给予切除受侵犯的窦壁及肿瘤并直接缝合矢状窦，1例采用人工硬脑膜补片修补矢状窦;4例肿瘤累及窦腔，窦腔部分阻塞，且位于矢状窦中、后1/3者，给予肿瘤切除后未处理矢状窦;15例肿瘤侵犯矢状窦侧壁，窦腔无受累，切除肿瘤后电凝烧灼受侵犯的窦壁。

选择正确的手术方式，术中正确处理矢状窦，保护脑功能是获得良好疗效的关键。脑膜瘤血供丰富，多由颈内、外动脉双重供血，处理不当容易出现急性失血性休克。术前备好足够的血源，并及早离断肿瘤的血供，尽可能减少出血，为安全顺利切除肿瘤创造条件。对于手术入路，我们均采取过中线皮骨瓣，术中能充分显露上矢状窦。皮瓣及骨瓣要足够大，骨瓣主体在肿瘤较大一侧，如两侧大小相近，骨瓣主体在非优势半球。并在矢状窦正上方前、后各打1骨孔，然后应用铣刀铣开骨瓣。作者早期曾在没有铣刀和显微镜的条件下切除肿瘤8例，初期钻孔均在窦两侧，然后应用神经剥离子小心剥离骨孔周围硬膜后，咬骨钳咬除窦上骨桥骨质，并仔细分离硬膜、矢状窦与骨瓣的粘连，然后翻开骨瓣。近年在矢状窦正上方打骨孔，尽管掀开骨瓣后窦有出血，但应用明胶海绵贴覆并棉片压迫后均能止血。部分血运较丰富肿瘤在掀开骨瓣后硬脑膜出血不止，常提示脑膜受侵犯，可给予电凝止血或应用明胶海绵贴覆止血。绕瘤体外侧缘0.5～1.0 cm半环状剪开硬脑膜，靠近窦侧部分硬脑膜暂不剪开。若肿瘤与窦侧壁及硬膜粘连紧密，不可盲目剪断，可在肿瘤大部分切除后，再电灼受侵犯硬膜及窦侧壁残留组织。对于较大肿瘤可以先瘤内切除部分肿瘤，如果出血较多，可应用单极电刀进行瘤内切除，待瘤腔内张力降低后沿瘤壁与蛛网膜之间界面分离并取出肿瘤包膜。术中尽可能保护好水肿脑组织及其软脑膜的完整性，避免脑组织损伤，减少术后肢体障碍和癫痫的发生。同时要注意保护大脑前动脉及大脑中动脉的分支及重要的皮质静脉，尤其是中央静脉应特别保护，因其一旦损伤，可造成脑的静脉性梗死，从而导致严重并发症。有文献［5］报道脑的静脉性脑梗死发生率为6.0%。当肿瘤与中央沟静脉粘连紧密无法分离时，宁可不全切除肿瘤，仍应保护中央静脉。肿瘤切除后中央静脉悬空于残腔上，易出血及形成血栓，可用明胶海绵填塞支持。肿瘤已侵犯大脑镰者，可将受累大脑镰切除。如为骑跨矢状窦脑膜瘤，可两侧进行肿瘤切除，然后根据窦腔阻塞情况处理矢状窦。在处理矢状窦时，应注意尽管影像学检查提示窦已阻塞，但术中切开窦壁时仍不乏有明显血流者。本组1例MRV提示窦腔已闭塞，术中切开窦壁时有明显出血，及时给予窦壁修补缝合。对于受侵犯的硬脑膜及颅骨应争取彻底切除，应用人工硬脑膜或自体骨膜、自体筋膜给予硬脑膜缺损修补，颅骨缺损最好Ⅰ期颅骨成形处理。作者早期给予病变骨瓣高压灭菌后骨瓣复位3例，后随访发现均出现不同程度的骨质脱钙吸收而缩小。

正确的术后处理亦非常重要，尤其对癫痫及脑血管痉挛的预防更是如此。术后早期出现癫痫发作不但加重脑水肿，甚或加重脑血管痉挛，导致脑梗死的发生。本组1例术后当天即出现癫痫大发作，后出现意识加深，经MRI证实为并发大面积脑梗死，家属考虑年龄较大，拒绝进一步手术治疗，最终死亡。术后注意脑水肿治疗及意识变化的观察，及时并动态行颅脑CT检查，警惕继发颅内血肿的可能，也至关重要。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998:464－467.

［2］Simpson D.The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1957，20(1):22－39.

［3］凌士营，王林，傅先明，等.神经导航辅助显微手术治疗大脑皮质中央区脑膜瘤［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2011，16(8):348－350.

［4］赵继宗.神经外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:402.

［5］雷鹏，翁潮弟，王钰，等.大脑镰矢状窦大型脑膜瘤的显微手术治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(10):436 －438.