静脉麻醉复合外周神经阻滞在高龄患者髋部手术中的应用

余 静 朱小勇 陆文英 徐 立 郭丽英 浙江萧山医院麻醉科 杭州 310012

老年人股骨颈骨折是最常见的外伤之一，若不能及时手术治疗，患者只能长期卧床，期间易并发肺部感染、尿路感染、褥疮等严重并发症，甚至因此致死。高龄患者常伴有程度不一的慢性阻塞性肺疾病（COPD）[1]和心血管疾病，麻醉方式的选择和围术期管理常决定了此类手术的安全性。本文就静脉麻醉复合外周神经阻滞在高龄患者髋部手术的应用探讨如下。

1 临床资料

2006年4 月—2011年6月间，本院收治ASAⅡ～Ⅲ级髋部手术患者24例，男11例，女13例，年龄70～87 岁，平均 76.0±3.0 岁；体质量 31～61 kg，平均（42.0±17.0）kg；股骨颈骨折22例，股骨头坏死2例；24例中有6例入院时合并肺部感染，经抗感染、化痰、雾化后咳嗽、咳痰得到控制；6例合并高血压病（血压＞21.3/13.3kPa）和冠心病（心电图有ST-T改变），合并糖尿病1例（空腹血糖＞7.2mmol/L）。患者术前均行ECG、胸片、血常规、肝肾功能、出凝血时间、血气分析等检查。

2 方法

2.1 麻醉方法 术前合并高血压病、冠心病及糖尿病的患者，术前不停用相应治疗药物，术后6h恢复治疗用药。患者入手术室后给予监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、心率（HR）及指脉搏血氧饱和度（SpO2），开放上肢静脉（或颈内静脉穿刺置管），行左桡动脉穿刺置管监测动脉压。依次给予静脉注射咪唑安定0.03mg/kg、东莨菪碱0.3mg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼 50μg，诱导置入喉罩（LMA-Proseal），听诊确认喉罩位置正确、不漏气后，接麻醉机（drager primus工作站），给予 SIMV 模式：Vt6～10mL/kg、f=8～14次/min、触发灵敏度为-2cmH2O，以 4～6mg/kg/h 持续泵入丙泊酚维持麻醉。随后将患者取患侧肢体向上侧卧位，行腰丛神经阻滞和坐骨神经阻滞。采用Stimuplex 2016神经刺激定位仪和Stimuplex100mm穿刺针。确定穿刺点后以1～2mA、频率2Hz为起始电流，当穿刺针引起相应肌群收缩后减小电流至0.3～0.5mA，如仍观察到肌群收缩，表明针尖位置已达注药点[1]，回抽无血、无脑脊液后缓慢注入局麻药。局麻药选用0.8%利多卡因和0.25%罗哌卡因混合液，两注药点各20mL，总量 40mL。

2．2 术中处理 高血压病患者麻醉后血压基本维持或接近于术前水平，除适量补液外未作特殊处理。合并糖尿病的患者术中间断监测血糖并根据血糖结果调整正规胰岛素用量，以维持血糖稳定或接近于术前水平。根据负压吸引瓶中的血量、血纱布的干湿程度、红细胞压积（HCT）和血红蛋白监测结果，评估术中失血量。根据血气结果调整潮气量或呼吸频率，控制PaCO2在35～45mmHg之间，所有患者术毕拔除喉罩后送恢复室观察，麻醉苏醒评分达10分，回病房给予抗炎、化痰、雾化、翻身拍背、低流量吸氧（1L/min）处理。

2.3 监测指标 监测记录喉罩置入前、后、腰丛复合坐骨神经阻滞后、置入喉罩后30min、拔出喉罩后BP、HR、SpO2。记录术毕拔喉罩时间；测定术前、置入喉罩后30min、拔喉罩后即刻、拔后1h、24h各时点动脉pH、PaO2PaCO2变化情况。

3 结果

24例患者喉罩置入均一次成功，插入时间＜1min，1例因手术刺激后患者出现体动,血压、心率增快，加用镇痛及肌松药后改间歇正压（IPPV）通气，余患者手术刺激后无体动，肌肉松弛完善（手术医生评价），生命体征平稳，判定镇痛完善，神经阻滞效果满意。患者 BP、HR、SpO2平稳，置入喉罩后即刻、30min、拔喉罩后即刻PaO2较置入喉罩前显著增高（P＜0.05），拔喉罩后1h、24h PaO2较术前差异无统计学意义（P＞0.05）。各时间点pH、PaCO2均在正常范围内。术中未出现胃胀气及胃内容物反流，术中、术后未发生肺栓塞、心律失常等严重并发症。手术时间60～150min，平均（72.0±34.0）min，术中平均估计出血量为（160.0±50.0）mL。术毕拔管时间 1～6min，恢复室平均停留时间（30.0±5.0）min，术后随访患者均无术中知晓。术前合并高血压病、冠心病及糖尿病者，术后血压、心电图及血糖均无明显波动。

4 讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年人常见病，以不完全可逆的气流受限为特征，小气道改变（闭塞性细支气管）和肺实质破坏（肺气肿）的共同作用使气流受阻呈进行性发展，导致以通气和换气功能障碍为主的肺功能减退[2]。老年COPD患者因病情迁延，反复发生肺部感染，常存在不同程度的肺功能减退，在本身老年性生理功能退行性改变的基础上更加重了呼吸功能障碍，常伴低氧血症和高碳酸血症。而股骨外伤后卧床，痰液引流不畅，翻身拍背受限（患者因疼痛不配合），更明显增加了老年COPD患者髋部手术麻醉的风险和难度。本组24例中有6例入院时合并肺部感染，入院时血气分析提示8例PaO2＜60mmHg，4 例 PaCO2＞45mmHg，经抗炎、雾化、拍背、持续低流量吸氧处理后，所有患者术前血气监测均纠正在正常范围。因此为保证老年COPD患者髋部手术麻醉的可行性和安全性，术前应做好充分准备、根据术前相应辅助检查结果正确评估患者身体主要器官功能状况，积极治疗并存疾病特别是有效控制肺部感染，将患者主要器官功能调整到最佳状态。

高龄患者的棘上韧带和棘间韧带钙化，多有不同程度的脊柱侧弯或后凸畸形（本组16/24，66.7%）、长期心血管疾病史、口服阿司匹林等抗凝药物史，因此不宜首选椎管内麻醉。区域阻滞麻醉操作简便、定位准确，阻滞范围小，对全身影响较小，禁忌症和并发症相对较少。因此对于维持循环稳定具有重要意义的患者，特别是对于高龄、有心血管疾患或低血容量的患者选择外周神经阻滞麻醉方式更为适宜[4]。本组腰丛神经阻滞和坐骨神经阻滞前后血液动力学稳定也证实了这点。

根据老年人神经束中的纤维数量减少，轴突和突触数量也减少，轴索中髓质减损，周围神经也有退化和萎缩的生理特点。我们采用了适当降低局麻药浓度、保证容量的方式来完善麻醉效果，减少局麻药中毒的发生。本组24例中无1例阻滞后发生局麻药中毒不良反应，可能与此有关。

LMA是一种新型通气工具，兼具面罩及气管插管的优势，具有对血液动力学影响轻微等优点[5]。喉罩避免了对喉头和气管的机械刺激，从而降低老年患者的应激反应[6]。另外，由于老年患者咽喉反射减退，术中只给予少量丙泊酚维持镇静，未使用镇痛药及肌松药，保留自主呼吸，患者均能很好耐受，并无术中知晓。

同步间歇指令通气（SIMV）是呼吸机强制指令通气与患者自主呼吸相结合的通气模式，其主要优点是既保证指令通气，又使患者不同程度地通过自主呼吸做功。我们将这种模式用于高龄患者髋部手术麻醉中，既有效保证术中氧供，避免二氧化碳蓄积，又可术毕快速清醒拔管，所有患者清醒后定向力恢复快，无苏醒延迟，恢复室观察后均评分10分返回病房。回病房后无1例发生呼吸抑制，减少了术后并发症，提高手术麻醉的安全性。

综上所述，高龄COPD患者行髋关节手术，采用喉罩下保留自主呼吸复合腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，即保证呼吸通畅及充分氧合，又可减少术中麻醉性镇痛药用量，避免应用肌松药从而减少药物残留对呼吸功能的影响，安全性好，有利于患者恢复。

［1］徐仲煌，黄宇光，潘华，等.罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察［J］.临床麻醉学杂志,2002,18（5）：235-238.

［2］ Celli BR，MacNee W，Agusti A，et al.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERS positionpaper［J］.Eur Respir J，2004，23:932-946.

［3］肖洁，王祥瑞.腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床应用［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26（2）：91-94.

［4］范丹，卢静，兰志勋.第三代喉罩对老年患者人工髋关节置换手术应激反应的影响［J］.西部医学，2010，22（10）：1883-1884.

［5］喻晓芳.喉罩通气对老年人全身麻醉手术应激反应的影响［J］. 医学临床研究，2007,24（7）:1113-1115.