支气管扩张诊治进展

2012-08-15孔令坚

右江民族医学院学报 2012年4期

孔令坚

(广西岑溪市人民医院呼吸科,广西岑溪 543200 E-mail:zjf1172@163.com)

支气管扩张症(以下简称支扩)早被临床医师所认识,由Laennec于1819年最先报道,是最常见的慢性肺部疾病之一,是指支气管及其周围肺组织的慢性炎症,导致支气管壁的损坏而形成的扩张和变形。既往,支扩诊断主要依靠临床表现、X线平片和支气管碘油造影,随着多层螺旋CT,特别是高分辨CT (HRCT)、超薄多平面重建(MPR)在临床广泛的应用,支扩的诊断几乎全部依靠HRCT。支气管镜在诊疗的应用、动脉栓塞治疗咯血、胸腔镜或外科肺叶切除治疗支扩等有了较大的进步。笔者围绕支扩诊治进展作一综述。

1 发病情况

支扩的发病率相当高,在发展中国家相当普遍。随着人民生活的改善,麻疹百日咳疫苗的预防接种,以及抗生素的应用等,本病将有所减少,但有报道应用HRCT后,大约增加10倍左右的支扩诊断率。慢性阻塞性肺疾病患者中约40%合并支扩。约2/3的支扩患者为女性。

2 病因

普遍认为,感染为支扩最常见的病因,多因感染损伤气道结构,持续感染才引起支扩。结核病与支扩的关系密切值得重视,肺结核并发支扩可达56%～90%,而继发细菌感染则是病情加重的原因之一。最近有报道结核杆菌是最常见的原因[1]。少见原因是先天免疫缺陷和纤毛功能障碍。

3 病理学特点

病理学分为三类型:①柱状(管状):支气管仅有轻度扩张;②曲张性:沿着扩张的支气管有局灶性狭窄;③囊状:支气管进展性扩张,终至囊状。由于左侧总支气管较细长,与气管的交叉角度近于直角,因此痰液排出比右侧困难,特别是舌叶和下叶基底段更是易于引流不畅,导致继发感染,故左下叶支扩较右下叶为多见。舌叶支气管开口接近下叶背支,易受下叶的感染,故左下叶与舌叶的支扩常同时存在。

4 诊断

支扩的诊断根据特征性症状:慢性咳嗽、咳痰和咯血以及HRCT的特异性影像学表现。胸部X片可作支扩的初筛检查,多数病例能发现异常,如囊状或蜂窝状改变,但漏诊率高达31%[2]。支扩在HRCT上的特异性改变为:①未见支气管的逐渐变细,即支气管远端大于近端;②支气管直径大于伴行肺动脉;③在肺野外侧1cm内可见到支气管。特异性稍差的表现是管壁增厚及黏液充满等。影像学分型与病理相同,分为:①柱状型(较为多见):圆形透亮影,与伴行的肺动脉形成特有的“印戒征”和“双轨征”;伴有黏液栓时,图像呈柱状、结节状的高密度影。②静脉曲张型:管腔扩张与狭窄交替出现,其增厚的管壁从平行变成串珠状,形似曲张静脉。③囊状型:直径约在1cm以上,呈球状、蜂窝状,大部分有气液平面,这是囊状支扩最具特异性的征象[3]。有时还可分出混合型。细小支气管是指管径在1mm以下的支气管,采用超薄层多平面重建显示细小支扩提供了良好的技术,因此认为,HRCT和MPR是诊断支扩的新标准[4],是支气管造影及其他检查无法比拟的、最准确检查[5],可作为支扩诊断的首选方法[6]。支气管碘油造影基本淘汰。

5 电子支气管镜或纤支镜的诊治作用

对诊断有一定的价值,有时可明确阻塞或出血部位、出血量,此外刷检和冲洗检查对确定感染的病原学有重要意义,还可以了解是否存在异物吸入或肿瘤。治疗方面有重要价值:①止血,镜下注入凝血酶或肾上腺素,对咯血有独特的治疗作用[7]。②镜下吸痰或清除血块,可直接改善呼吸道通畅度,缓解症状。③药物灌注:于病灶处保留灌注抗生素,增强抗感染疗效,对难治性感染开辟了一条的途径。④取支气管内异物。

6 支扩的治疗

6.1 病因治疗如先天或获得性低丙种球蛋白血症,应定期补充免疫球蛋白。变态反应性支气管肺曲菌病常伴发支扩,推荐口服泼尼松合用抗真菌药伊曲康唑。

6.2 加速黏液清除经气道清除过多黏液是重要的,渗透性制剂如山梨醇及高张盐水吸入,可增加气道表面液体渗透压,并有恢复气道水化及改变黏液物理学特性等作用,可加速黏液清除。

6.3 其他内科治疗急性期用抗生素是重要措施。吸入激素可减少炎症反应和改善气道阻塞,但不作为常规。雾化吸入抗生素,如妥布霉素或多黏菌素对患者有益,妥布霉素是少数被FDA批准可通过雾化吸入方式给药的抗生素之一。支气管扩张药,如茶碱类、β2受体激动剂等可减轻症状。

6.4 胸腔镜治疗应用电视胸腔镜技术进行肺叶切除是近年来微创外科的热点,是安全可行的手术方法,值得临床广泛开展和推广[8]。支扩术前均行HRCT和纤维支气管镜检查以明确病变的范围和程度。胸腔镜手术治疗支扩的适应证和常规开胸手术基本一致,但创伤小、恢复快,有手术指征者可考虑胸腔镜手术治疗[9]。病变局限的患者更易于接受胸腔镜手术,可以阻止疾病发展,从而获得满意的疗效[10]。

6.5 手术治疗内科治疗的进步,使手术明显减少,如果患者反复感染或咯血,威胁着病人生命,影响生活质量,而手术切除是唯一可望根治的方法。因此,很多学者主张只要无明确的手术禁忌证,均应予以积极的手术治疗。胸外科手术相当安全,王龙等[11]报道221例手术治疗,治愈率为91%。肺段支气管剔除术治疗支扩是比较新的术式,手术比较简单,能保留更多的肺功能,克服了以往术式的不足,值得推广[12]。急诊肺叶切除手术既可及时止血又能彻底切除病灶,是有效可靠的方法。

6.6 咯血的治疗咯血量每次超过300ml,24h超过500ml为大咯血,咯血造成死亡主要原因是窒息,次要是出血性休克。药物治疗主要是垂体后叶素和酚妥拉明联合应用,可加强效果、降低不良反应,是常用方法。有报道[13],垂体后叶素加酚妥拉明加酚磺乙胺加泼尼松治疗有效率达91%。

自从1974年有学者[14]首先应用支气管动脉栓塞治疗大咯血取得满意疗效后,经过30多年来的发展,现已成为治疗大咯血的首选方法,有报道即时止血达97%[15]。寻找出血动脉是栓塞治疗的关键,可以通过DSA,但花费时间多,容易遗漏出血动脉,尤其是支气管动脉异位起源时,现在用多层螺旋CT肺动脉造影,是一条便捷、可靠的新途径,能显示出血动脉的三维特征,有极为重要的临床价值[16]。如果CT证实双肺或单肺超过1个肺叶有支扩病变时,咯血定位往往困难,这时最具价值的定位方法是急诊纤支镜[17]。栓塞后复出血的病例不少,综合治疗是较为重要的。海绵明胶颗粒是一种理想的栓塞材料,3个月内完全被吸收,不会对肺造成缺血坏死[18]。

[1] 程远雄,黄东兰,覃月秋,等.支气管扩张症212例临床特点分析[J].南方医科大学学报,2011,31(3):1639-1640.

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[3] 蒋学祥,肖江喜.胸部影像诊断读片精粹[M].北京:人民军医出版社,2010:19-20.

[4] 黄昌辉,李文强.多层螺旋CT的HRCT扫描及超薄MPR对细小支气管扩张的诊断价值[J].右江民族医学院学报, 2011,33(5):679-680.

[5] 陈向荣,赵祖琦,李双芳.多层螺旋CT在支气管扩张症中的诊断价值[J].长治医学院学报,2011,25(3):214-216.

[6] 李洪富.16层螺旋CT在支气管扩张症诊断中的应用价值[J].中国实用医药,2011,6(28):81-82.

[7] 唐广林.电子支气管镜在支气管扩张症的应用[J].医学综述,2010,16(20):3193-3195.

[8] 杨明磊,赵国芳,董彩军.全胸腔镜肺叶切除治疗肺部疾病体会[J].浙江实用医学,2011,16(6):410-415.

[9] 刘建,闫云龙.胸腔镜手术治疗支气管扩张症[J].临床肺科杂志,2011,16(5):689-690.

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[11] 王龙,戴天阳,詹福生,等.221例支气管扩张症的外科治疗效果分析[J].西南军医,2010,12(4):634-635.

[12] 孙新平,丁晓煜,赵文鹏,等.肺段支气管剔除治疗支气管扩张症的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2012, 20(3):496-497.