口咽癌联合根治术围手术期的护理

2012-08-15甘凤霜粱金凤梁一雷

右江民族医学院学报 2012年4期

甘凤霜,粱金凤,梁一雷

(广西武鸣县人民医院五官科,广西武鸣 530100 E-mail:691135745@qq.com)

口咽癌发生部位深而隐蔽,易向舌根及咽侧壁侵犯,临床上多采用手术为主的综合治疗,造成全舌、口底、咽侧壁复杂的大范围的组织缺损,术前患者心理压力大,术后生理康复性护理要求高。2002～2011年我科进行该项手术32例,在护理上都取得了满意的护理效果。现报告如下。

1 临床资料

本组共32例口咽癌患者,男29例,女3例,年龄47～73岁,平均年龄56岁。32例均采用了气管切开加全舌、咽旁癌肿扩大切除加同侧根治性颈淋巴结清扫加健侧功能性颈淋巴结清扫加蝶形带蒂胸大肌皮瓣修复术。随访患者3～12个月,31例患者皮瓣全部成活,发音、吞咽功能恢复,生活自理,1例患者皮瓣部分坏死,能进流食,生活自理。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理口咽癌联合根治术患者因受到疾病本身及其治疗后的容貌改变及发音、饮食、吞咽、呼吸和交流等重要器官功能减退的影响,常会产生焦虑、烦躁、恐惧和绝望等心理,我们根据不同患者采取不同的护理措施。如家庭问题:有患者考虑治疗的支出可能会加重家庭负担,我们与其子女配合,从国家医改政策、子女经费分担等方面消除其顾虑。社会问题:有患者认为术后面部严重畸形,会受歧视,我们就从增强其自信心入手,与患者沟通,向其讲解手术的目的、方式,同时介绍成功病例,解除患者对术后功能恢复的顾虑,缓解其恐惧心理,提高患者对治疗和护理的依从性。

2.1.2 健康教育嘱病人保持规律的生活方式,戒烟戒酒,预防感冒,饮食上给予清淡可口、易消化、高营养的饮食。不吃辛辣刺激性的食物,减少对舌部刺激,保持口腔的清洁,每次饭后漱口,术前每天用复方硼砂含漱液10ml用温开水稀释5倍后含漱,每天3次。

2.1.3 术前化疗的护理为便于手术彻底切除肿瘤,提高治愈率,口咽癌患者术前均行诱导化疗,化疗药物可引起患者出现恶心、呕吐、发烧、白细胞降低、体位性低血压、肝肾功能损害等不良反应,为了减轻化疗反应:①我们使用流量2ml/h的一次性输注装置(泵)输入化疗药5-氟尿嘧啶,将5-氟尿嘧啶和生理盐水一起注入输注装置内,连接静脉留置针,5-氟尿嘧啶24h少量不间断匀速地注入体内,化疗效果好,无明显不良反应。②顺铂主要损伤肾近曲小管,若不及时处理可导致肾功能衰竭。化疗当天使用顺铂前需水化,选择较大的血管,加快输液速度,加强输液巡视,使用速尿和甘露醇利尿,保证24h尿量在3 000ml以上,促进体内潴留的药物排出,防止急性肾功能衰竭的发生,并密切观察尿液的性质和颜色,记录24h出入量,当尿液浑浊色深时,应报告医生处理。③遵医嘱使用减轻化疗反应的药物格拉司琼、亚叶酸钙和止吐剂、保护胃黏膜的药。④指导患者进食清淡易消化食物,少食多餐,多饮水,多吃新鲜水果、蔬菜,食欲恢复正常后,以高蛋白、高维生素、高热量为主,注意膳食搭配,增加营养,提高机体免疫力。⑤鼓励患者适当的运动,上卫生间有人陪护防止体位性低血压引起跌倒。通过精心护理,减轻了患者的身体不适,减少毒性反应的发生,本组患者无一例出现严重化疗反应。

2.1.4 适应性训练术后患者暂时丧失语言能力,可为其备好笔及纸片或写字板,进行手指示意训练;术后患者卧床和头部制动的时间比较长,术前给予训练患者床上大小便、深呼吸、有效咳嗽、头部制动等。

2.1.5 术前准备入院后完善相关检查,术前1天淋浴备皮,用75%酒精消毒胸部供瓣区皮肤,并用无菌治疗巾包裹。术前8h禁食禁饮,术晨给予插胃管及尿管并留置,遵医嘱注射术前用药。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理术后去枕平卧6～8h,术后第1天给予半卧位,头部制动3～7天,带蒂胸大肌皮瓣经颈部转瓣至口腔,颈部皮瓣翻转处严禁受压,为避免血管蒂扭曲或者张力过大导致引流不畅,以及过度牵拉皮瓣,引起皮瓣坏死[1],头偏向患侧,胸带固定好,防止患者剧烈咳嗽,引起切口裂开出血。采取锁骨切开内固定患者,在半卧时用三角巾悬挂患侧手臂,避免锁骨内固定装置松脱,翻身时保持头、颈、躯干为同轴位,以防血管蒂扭曲发生血管危象。

2.2.2 皮瓣的观察及护理观察皮瓣的色泽、弹性和毛细血管的充盈反应[2],观察毛细血管的充盈反应时可用消毒棉签轻压皮瓣1s后放松,一般皮瓣颜色要经过苍白—暗红—淡红的变化,观察皮瓣充盈时间,3～5s内恢复算正常,术后6天应每30min观察1次,并做好记录,发现异常情况应立即报告医生并给予相应的处理。本组有1例患者术后第1天,发现皮瓣发暗,报告医师后确认为颈部血肿,肌蒂受压,静脉血回流不畅,经调整颈部负压引流管后,皮瓣水肿症状缓解。

2.2.3 气管切开护理

2.2.3.1 气管套管的护理记录气管套管的类型,有无气囊及充入的气体量,气道的情况。如为有气囊的气管套管,气囊要定时放气,否则会引起气道局部缺血、受压坏死。排空气之前应用吸引器吸出气管及口咽部的分泌物,然后用10ml的注射器抽出气囊内的气体,在抽气时应嘱患者多咳嗽,这样有利于排出积聚在气囊上和气管内的分泌物,防止误吸[3],20min左右再往气囊内注入5ml左右的空气,气囊充气要在吸气时完成。

2.2.3.2 呼吸道的护理保持呼吸道通畅,及时吸出套管和气管内分泌物,保持气道湿化,避免痰痂形成引起气管套管堵塞。我们用输液泵持续气管内滴药,湿化液为0.45%生理盐水100ml加盐酸庆大霉素8万u加地塞米松5mg加糜蛋白酶4 000u,以2ml/h的速度匀速滴入气管内。0.45%盐水吸入后在气道内浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激作用;持续气管内滴药由于湿化液量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,且持续湿化符合气道持续丢失水分的生理需要,是理想的气道湿化方法。同时给予超声雾化3～4次/天,10～15分/次。气管套管口用无菌纱布覆盖,以防止灰尘和异物掉入气管。纱布随脏随换。气管切开伤口换药2次/天。本组患者均未出现气管套管堵塞及呼吸窒息现象。

2.2.4 负压引流管的护理保持颈部和胸部供皮瓣区引流通畅,防止引流管脱落、受压、扭曲和漏气,严密观察引流液的色、量及性质[4],并做好记录。正常情况下术后3天内引流液的颜色呈鲜红色—暗红色—淡红色变化,如果出现乳糜漏应立即报告医生及时处理[5],24h引流量少于30ml可拔出引流管。

2.2.5 口腔护理患者术后吞咽功能严重障碍,口腔自洁功能差,在口角区域放置容器接受口水,以免污染颈部创面;从口腔健侧吸痰,术后第1天用2%的过氧化氢和生理盐水棉球擦洗伤口上的血痂或瘀痂,做点状纵行擦洗,避免缝线擦脱。对于皮瓣区用5%碳酸氢钠(温度37～40℃)行输液管密闭式冲冼,从健侧用吸引器吸出。吸引管避免在皮瓣区进行吸引,防止皮瓣黏膜受到损伤。术后第4天改用0.5%呋喃西林溶液进行口腔护理。

2.2.6 鼻饲的护理术后12～24h可给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化的流质饮食,进食前先注入少量的温开水,患者无特殊不适后再注入鼻饲液,一般鼻饲液的温度在40℃左右,每次200ml,每2～3h 1次,1天5～6次,鼻饲完后再注入少量的温开水,防止胃管堵塞。口咽癌患者因手术后创面大,术后吞咽功能恢复慢,术后鼻饲9～12天,术口愈合方可考虑拨除胃管。拨管前嘱患者做吞咽的动作1～2天,在试吃流质成功后给予拨管。

2.2.7 心理干预患者术后被动体位,有胃管、气管套管的存在,语言交流障碍等因素,患者烦躁、焦虑、情绪低落或脾气暴躁,责任护士应多与其沟通,给予安慰、鼓励,帮助其树立康复的信心。

2.2.8 康复训练对口咽癌患者进行康复指导能加速口咽功能的恢复,术后10天左右伤口痊愈皮瓣成活后嘱患者进行训练。首先进行吞咽训练:患者术后口底、咽腔组织严重破坏,建议患者自行调整吞咽时体位,从少量流食开始,过急过快易出现呛咳。其次进行语音训练:患者口底肌群已完全破坏,已无法使用舌体配合发音,只能通过咽腔发出含糊声音,建议患者通过张嘴、鼓腮等动作,逐渐调整发音。