一例脑血管造影支架置入术后脑过度灌注综合征的护理

陈小玲

(广西钦州市第二人民医院神经内科,广西 钦州 535000 E-mail:cxl2874219@163.com)

脑过度灌注综合征(CHS)是脑血管狭窄支架置入术后一种常见而严重的并发症,常表现为头痛、局部性和(或)全身性震颤,严重者可出现治疗侧脑出血[1]。多发生在术后3周内,也有时间更长的报道。随着颈动脉成形和支架植入术的广泛开展,相关的病例报道逐渐增多。其术后的发生率在1.1%～6.8%之间。本院神经内科自2007年11月开展全脑血管造影以来,先后为12例患者行脑血管狭窄支架置入术,其中1例出现CHS,经及时处理及精心护理,患者症状消失,康复出院。现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患者,男,67岁。因反复头晕,右侧肢体活动无力1个月拟诊短暂性脑缺血发作入院。既往有高血压病史多年,不规则服药治疗,有高血脂,无糖尿病病史。入院查体:病人神志清,血压23.99/13.33kPa,心肺检查正常,四肢肌张力正常,肌力5级。辅助检查:颈内血管B超示两侧颈内动脉粥样硬化斑块形成,左侧颈内动脉起始部次全闭塞,TCD示左侧颈动脉血流速较右侧颈动脉低,头颅MRI示颅内半卵圆中心多发性腔隙性脑梗死,DSA脑血管造影证实为大脑主干血管狭窄,左侧颈动脉起始部次全闭塞。拟行全脑血管造影支架置入术,予完善术前各项治疗:常规口服肠溶阿司匹林100mg,每天1次,低分子肝素钙5 000IU每12h 1次腹壁下皮下注射,术前3天每天微泵输入尼莫同10mg(0.5mg/h)等。在局麻下行全脑血管造影支架置入术,手术顺利。术后持续微泵输入尼莫同10mg(0.5～1mg/h),口服肠溶阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg,每天1次。严格控制血压,监测生命体征,做好全脑血管造影围手术期护理。患者于术后第3天出现头晕、头痛、呕吐、癫痫发作,查血压23.46/13.06kPa,呈嗜睡状。急查头颅MRI和入院前头颅MRI结果对比基本一致,颈部血管B超示左侧颈动脉支架血流通畅,TCD示左侧颈动脉血流速较右侧颈动脉高,复查凝血功能正常,考虑CHS,立即给予20%甘露醇125ml快速静脉点滴,Q12h 1次,吸氧、控制血压、止痛、镇静、抗癫痫、依达拉奉清除自由基等处理,2天后患者症状消失,连续观察1周后症状无发作,康复出院,院外随诊1个月无发作。

2 护理体会

2.1 心理护理 术前向患者及家属解释脑血管造影及治疗的必要性、手术方式及注意事项,教会患者自我放松的方法,针对个体情况进行针对性心理护理,消除患者的顾虑及紧张情绪,以取得其良好的配合,使手术顺利进行。

2.2 术前常规准备 术前做好血、肝、肾功能,出凝血时间、血糖及心电图、颈部血管B超、TCD、MRI等各项检查,以了解患者的全身情况,做好全面的术前评估,排除造影剂的禁忌证。术前嘱患者禁食、禁饮6h,行碘过敏试验、双侧腹股沟及会阴部区备皮,训练患者床上大小便等。

2.3 术前用药 术前常规测量血压,若血压过高则给予降压,以稳定病情。术前30min遵医嘱给予鲁米那0.1g肌肉注射,并于插管的对侧肢体建立留置针静脉通道。

2.4 术后护理

2.4.1 病情观察 术后给予24h心电监护,注意心率、心律、血压变化。加强巡视,严密观察神经系统症状如神志、生命体征、瞳孔及肢体活动等,观察原发症状有无加重及是否有新发症状出现。如患者出现额颞部、眼眶周围的搏动性头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作等症状时,应警惕CHS发生,立即报告医生,给予相应处理。

2.4.2 控制血压 密切观察血压变化,严格控制血压,血压控制在16.00～18.66/9.33～12.00kPa,避免波动范围过大,偏低或偏高都可能出现CHS。术后及时遵医嘱补充液体,嘱病人多饮水及进食易消化的食物,避免血压过低。嘱患者保持情绪稳定,避免使血压升高的各种因素,如屏气、剧烈咳嗽、用力排便、打喷嚏等诱发因素。同时准备好抢救药物和器材,以备急用。

2.4.3 症状护理 头痛是CHS最常见的早期症状,往往先于癫痫出现。注意观察患者头痛的部位、性质、持续时间,是否伴随呕吐。如出现头痛剧烈、呕吐频繁、烦躁不安和意识迟钝、嗜睡、双侧瞳孔不等大、血压急骤升高、脉搏缓慢,即为脑疝前驱症状,应及时通知医生,给予抢救处理。出现癫痫发作时,应做好安全护理,防止坠床、外伤、窒息等护理并发症发生。

2.4.4 穿刺部位的观察及护理 因术中使用肝素,穿刺部位不易止血,术后穿刺部位用弹力绷带加压包扎8h,右下肢制动、保持肢体伸直8～12h,嘱患者绝对卧床休息24h方可下床活动,避免剧烈咳嗽,床上大小便、床上活动时应按压穿刺点,以免穿刺部位出血。注意观察穿刺部位是否有渗血、血肿及瘀斑,观察术侧足背动脉搏动情况及皮肤温度,若穿刺部位渗血应及时处理。鼓励患者多饮水,以促进造影剂排泄,减轻对肾脏的损害。

2.4.5 药物护理 患者术后给予抗凝治疗,抗凝期间应定期检查患者凝血象,以便监测患者凝血功能的变化,及时调整抗凝药物的剂量,同时注意观察患者有无出血倾向,如有无皮肤出血点、伤口渗血、牙龈出血及黑便等。为避免迟发性脑血管痉挛的发生,术后常规应用尼莫同,静脉输注尼莫同时要用输液泵,输入速度一般为0.5～1.0mg/h,或根据血压调整输入速度,严密观察血压变化,以防血压骤降。

2.4.6 出院指导 患者出院时将医生书写的出院记录黏帖于门诊病历上,里面有详细的住院经过、出院后注意事项、出院带药及病房和医生的联系电话,出院时交给患者,以便联系。嘱患者坚持服用阿司匹林、氯吡格雷及降压药物,不能随意停服或漏服。定期监测血压变化,注意有无出血倾向,例如鼻出血、牙龈出血、皮下出血等;告知患者不要用力按摩颈部和头部,防止支架塌陷。注意休息,劳逸结合,平衡饮食。定期复诊(术后1、3、6个月),复查颈部血管彩超、TCD,观察手术效果。同时,告知患者若出现头痛、呕吐、癫痫发作及局部神经功能缺损等CHS先兆症状时应及时就诊。

3 CHS的救治

当可疑发生CHS,如偏侧头痛、血压急剧上升、癫痫发作及局部神经功能缺损(偏瘫、失语)等时,应及时行颈部血管B超、TCD、MAI灌注成像检查,一旦确诊,立即给予脱水降颅压、降血压、吸氧、心电监护,绝对卧床休息等对症处理。本例患者在出现CHS时,由于及时发现并正确处理,病情迅速好转,最后康复出院。

4 讨论

CHS是一种病死率和致残率较高的并发症。其发病机制与长期血流灌注导致的脑血管自动调节功能混乱有关。CHS的发生是由于血管狭窄被突然解除后脑血流量增高所致,特别对于高度狭窄血管的支架置入可能会导致灌注区的急性过度灌注[2]。况且,颈动脉狭窄术后患者动脉血管狭窄的改善程度与支架置入前颈动脉狭窄的程度呈正相关关系[3]。为预防并早期发现该并发症的发生,术前应做好全面评估,术中严密监护,术后充分控制血压,密切观察病情变化,及时行颈部血管B超、TCD、MRI灌注成像检查评估局部血流。一旦发现异常情况,应高度警惕此种并发症的发生,积极给予相应的抢救处理,以减少病死率和致残率,提高手术成功率。

[1] 李艳红,姜卫剑.颈内动脉狭窄血管重建术后过度灌注综合症[J].国家外科学:脑血管疾病分册,2004,12(5):330 -333.

[2] 李森茂,凌峰,缪中荣,等.颈动脉狭窄内支架治疗并发症临床分析[J].中国脑血管病杂志,2005,2(2):56-61.

[3] 王君,李保民,李生,等.颈动脉支架置入术后血流动力学变化的相关因素分析[J].中国现代神经疾病杂志,2005,5 (2):88-92.