经皮肝穿刺胆道引流术对重症急性胆管炎治疗的护理

潘春秋,韦彩捌,赵继春

(广西河池市人民医院,右江民族医学院附属河池医院外一科,广西 河池 547000 E-mail:panchuqiu@sina.com)

重症急性胆管炎(Acute Cholangitisof Seversetype,ACST)是外科常见的严重急腹症,起病急、变化快、病死率高,及时有效地解除胆道梗阻并通畅引流,是治疗ACST的最重要、最基本的方法[1]。自2009年1月起我科通过C臂机透视引导下行皮肝穿刺胆道引流术(Percutaneous transhepatic cholangio/biliary drainage,PTCD)治疗ACST,取得良好的效果,现将护理体会报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2011年12月入住我科治疗的ACST患者40例,其中男17例,女23例;年龄38～80岁,平均(50.6±5.79)岁;病程2天～20年,平均7.6年;入院时患者均有畏寒、发热、腹痛等临床表现,23例患者有明显休克征象;病因:胆总管结石26例,肝内胆管结石3例,胆总管蛔虫1例,胆管狭窄2例,壶腹部肝癌2例、肝癌3例、胰腺癌3例。

1.2 方法 患者经输液、抗休克治疗一般情况好转后送介入室在C臂机透视引导下行PTCD。穿刺前超声定位选择适宜的靶胆管,患者取仰卧位,穿刺时嘱患者暂停呼吸,取右侧第8～9肋间腋中线为穿刺点,穿刺针在电视监视下迅速刺入预选择的胆管,引入0.018inch导丝,沿导丝引入PTCD套盒自带穿刺导管,退出内芯钢管、外套管和细导丝,用扩张管扩张后引入泥鳅导丝,反复超选择性尽量通过梗阻端或狭窄段,换入硬导丝,再次扩张穿刺道后,置入8F单猪尾引流管,使引流管侧孔位于梗阻端或狭窄段上、下方,使胆汁顺利从导管内流出。

2 结果

40例患者均成功行PTCD,一步穿刺成功22例(55.00%),余18例采用二步法成功穿刺,无一例发生胆汁性腹膜炎、腹腔内出血等穿刺置管所致的严重并发症;术后引流效果好,待患者病情稳定后根据梗阻病因行胆囊切除加胆总管切开取石术26例,胆总管切开取石加肝叶切除3例,胆总管切开取蛔虫1例,根治性胰十二指肠切除2例,胆管金属支架置放8例,所有病例均痊愈出院。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 休克护理 本组23例入院时呈休克状态,患者精神紧张、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速99～146次/min,血压下降12.54～9.13/7.67～5.26kPa,其中1例患者出现精神兴奋、躁动不安;6例患者外周体温低。患者入院后迅速建立静脉输液通路,在短时间内输入足量的液体以补充血容量,改善微循环,纠正休克,持续给氧4～6L/min,遵医嘱给予抗菌药、血管活性药。本组23例休克患者均先采用16号静脉穿刺针建立1条外周静脉输液通路后,立即行锁骨下深静脉置管输液及监测中心静脉压,并根据中心静脉压随时调整输液速度。应用多参数监护仪动态监测生命体征变化,观察患者意识、神志改变,注意腹痛性质、进展,留置尿管监测并记录每小时尿量。

3.1.2 心理护理 手术无论大小对患者而言都是一种心理应激。由于对手术知识的缺乏,对手术安全的担忧,对手术医师技术的疑虑等都会导致患者出现紧张、焦虑、恐惧等心理。术前评估分析患者心理状态,详细讲解PTCD手术目的、方法、优点、术中配合要点及注意事项,术后可能出现的不适等,增强患者及其家属对疾病和手术相关知识的认知,以减轻其焦虑等心理负担,并根据其个性特征进行针对性的心理疏导。

3.2 术后护理

3.2.1 严密监测病情变化 PTCD术后患者需卧床24h,严密观察患者神志改变,监测血压、脉搏、呼吸、心率变化,防止休克的再发生,本组23例患者入院时出现休克征象,经积极抗休克治疗,病情稳定后行PTCD,无发生再休克。密切观察患者腹部体征,腹痛症状有无改善缓解或加重、缓解状况,警惕内出血、胆汁性腹膜炎的发生。血压平稳6h给予半坐卧位,以利于胆汁引流。

3.2.2 PTCD引流管护理 ①有效固定,保持引流通畅:患者回房后用别针将引流袋固定于右侧衣服下摆,翻身时或下床活动时应注意保持引流袋低于引流出口下方,以免胆汁返流引起感染。注意勿使引流管打折、扭曲、受压、阻塞和滑脱,定时挤压引流管保持引流通畅,每日用0.9%氯化钠注射液100ml加庆大霉素8万u或甲硝唑注射液100ml低压胆道冲洗,每天2次,如有堵塞应在严格无菌操作下用0.9%氯化钠注射液50ml冲洗,经冲洗后仍不通畅应报告医生,必要时在C臂机透视引导下调整或更换导管。②观察并记录引流液的颜色、性状和量:PTCD术后1～2天引流液呈血性,有絮状物等引出,第3天后逐渐转为墨绿色-淡黄色-金黄色。正常成人每日分泌胆汁800～1200ml[2],胆汁引流量每日在200～1 200ml,若引流量突然减少或24h＜100ml[3],排除经内引流流入肠腔中外,要考虑引流管可能堵塞或脱落,应及时行胆管冲洗和及时造影检测;拔管前应行引流管夹闭实验证实拔管安全后再行拔管。

3.2.3 并发症的观察和护理 PTCD主要的并发症有出血、胆汁漏、引流不畅、引流管脱落等[4]。①胆道出血:出血多由于肝包膜、胆管内及肝实质内血管丰富,穿刺路径长损伤血管所致,术后加强巡视病房,严密观察患者腹部体征,监测引流液的性质、量,遵医嘱按时给予止血药。PTCD术后1～2天可引出少量血性液,不需特殊处理,一般均可自行停止,若出血时间长、量多,患者血压下降,要警惕有出血的可能,应立即报告医生给予止血、输血、抗休克等处理。本组无一例患者有出血发生。②胆汁漏:胆汁漏是PTCD常见并发症,主要原因为术中损伤胆管或引流管放置不当、术后引流管堵塞所致。胆汁漏时患者可出现右上腹或全腹痛、寒战、高热,严重可出现压痛、反跳痛等腹膜炎体征,胆汁引流量减少,胆汁从穿刺口渗出等。术后应严密观察穿刺口敷料有无渗液,渗液颜色、量,观察患者有无腹痛、腹胀等,如有腹痛注意疼痛部位、性质。本组2例患者出现引流管周围敷料胆汁渗湿,经密切观察腹部体征和及时更换敷料等处理,2天后渗漏停止,无腹痛腹胀现象。③引流不畅、引流管脱落:术后做好引流管护理,保持引流通畅,防止引流管脱落。本组无一例患者引流管脱落。

3.2.4 健康教育 术后加强对患者进行疾病相关知识的健康教育,告知引流管的重要性,指导患者固定引流袋的位置,如何防止引流管脱落及保持引流通畅的方法和注意事项。告知因胆汁外流后,机体对脂肪的消化耐受力下降,应给予低脂饮食,忌高脂饮食,以免导致消化不良。饮食从无脂流质→无脂半流质→低脂普食逐步过渡,鼓励进食优质蛋白质和富含钾、镁、钙等微量元素的食物,新鲜蔬果榨汁食用,以促进胆盐的吸收;多饮水以稀释和排出尿液中沉积的胆盐。

4 体会

ACST的基本病理改变是胆道的梗阻和感染,而抗休克及抗感染药物在胆道梗阻未解除的情况下往往难于奏效,早期胆道引流减压是降低ACST病死率的关键措施[5]。PTCD是一种简单、安全、微创治疗ACST的有效措施,在患者确诊ACST入院后,应立即进行抗休克纠正微循环,补充电解质、维持酸碱平衡,给予有效抗菌药物等使机体症状得以纠正和控制后立即行PTCD胆道减压,PTCD治疗期间,精心的护理和健康教育是防止并发症发生的重要保证。

[1] 黄庆录,钟醒怀,覃洪斌,等.经皮肝穿刺胆道引流术在重症急性胆管炎治疗中的应用[J].中国现代普通外科进展, 2011,41(10):834-835.

[2] 施海彬.介入放射诊疗策略[M].北京:科学技术出版社, 2008:233-234.

[3] 赫文黔,丁宪群,杨媛媛.经皮经肝胆道引流术后护理体会[J].护士进修杂志,2007,22(15):1430-1431.

[4] 柴文晓,车明,郑宁刚,等.经皮肝穿胆管引流术的常见并发症及防治[J].中国介入影像与治疗学,2011,8(1):26-29.

[5] 黄进放.重症急性胆管炎86例治疗体会[J].右江民族医学院学报,2005,27(1):71-72.