胃癌根治术后淋巴瘘的治疗现状

邓修民

（广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院普通外科，广西 百色 533000 E－mail：dxm7521＠163.com）

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，在全球其发病率和病死率均居恶性肿瘤的前列，确诊时多为中晚期胃癌，绝大多数肿瘤已发生转移。以根治性切除为主的综合性治疗［1］是目前的主要治疗手段，规范彻底的胃周淋巴结清扫是胃癌根治术的重要环节。随着胃癌根治术的推广和淋巴清扫范围的扩大，胃癌根治术后淋巴瘘（lymphatic fistula，LF）的发生逐渐增多，国外文献报道［2］，D2根治术后淋巴瘘的发生率为0.3%～0.4%，吴琳石等［3］报道 D2以上术式发生率为0.69%，Kaas［4］报道了上腹部和后腹膜肿瘤切除术后淋巴瘘的发生率高达7.4%。大量淋巴液漏出可造成病人重度低蛋白血症、免疫功能损害、内环境紊乱、诱发感染、伤口不愈合、营养衰竭，甚至死亡的严重后果。淋巴瘘的预防和治疗已经成为目前普通外科医师关注的热点。

1 淋巴瘘的成因

淋巴瘘主要是由于胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或破裂导致淋巴液进入腹腔所致［5］。胃癌淋巴结清扫术致淋巴瘘的原因是多方面的，主要包括：早期肠内营养、肿瘤分期、淋巴结转移、感染、手术方式以及淋巴管的异常等。具体表现如下：①早期肠内营养增加了淋巴管的流量和压力，使术后可能已闭合的小淋巴管重新开放而导致淋巴瘘。②肿瘤分期愈晚、淋巴结转移范围愈广，淋巴清扫范围就愈大，淋巴瘘的发生率也就就愈高；肿瘤的外侵、淋巴结的转移，使得淋巴管梗阻和扩张，手术时损伤乳糜池或其周围的淋巴管网的机会就越大，特别是Ⅱ、Ⅲ期病例行D3、D4清扫术时易损伤腹主动脉、下腔静脉及肠系膜血管周围的淋巴管网而发生淋巴瘘，而Ⅰ期病例行D2清扫术淋巴瘘的发生低于D3、D4清扫术［6，7］。③感染使破损淋巴管不易自闭，易形成淋巴瘘［8］。④术中电刀和超声刀的使用增加了淋巴瘘的发生，用电刀烧灼并不能有效地凝固淋巴管腔，超声刀相对电刀效果较好［9］，但超声刀对淋巴管的闭合也并不可靠，丝线结扎可减少淋巴瘘的发生［10］，有报道［5］主要使用超声刀的腹腔镜手术术后淋巴瘘的发生高于开腹手术。⑤先天性淋巴管分布及走向异常［11，12］也容易出现手术中损伤淋巴管导致淋巴瘘。

2 淋巴瘘的诊断

淋巴瘘又称乳糜瘘、乳糜腹水，目前诊断尚无统一标准。综合相关文献归纳为：①腹腔引流液呈乳白色，量＞200ml／d，持续1周以上［5，13］；术后腹腔引流液呈减少趋势，进食后又逐渐增多，量＞200ml／d，引流呈乳白色、无色或粉红色［14］；②引流液经行乳糜试验呈阳性、淀粉酶和胆红素测定值正常、苏丹Ⅲ染色阴性、甘油三酯测定值＞2g／L确定为淋巴液［15］；③排除腹腔感染和消化道瘘［16］。符合以上三点即可诊断为淋巴瘘。

3 淋巴瘘的危害

淋巴瘘可导致大量体液、淋巴液及蛋白质的丢失，引起血容量不足，加剧电解质失衡、贫血及低蛋白血症；且淋巴瘘后容易导致机体免疫防御功能减退，增加感染发生率［17］，使患者心理和生理上遭受巨大打击，生活质量明显下降，治疗时间延长，后续治疗延迟，治疗费用增高；如果治疗不当，可引起严重并发症，病死率极高［10］；而且随着治疗时间的延长和费用的增高，患者及其家属容易对治疗产生质疑，甚至造成医疗纠纷。

4 淋巴瘘的治疗

淋巴瘘的治疗目前尚无统一标准，对于非手术治疗和手术治疗仍存在争议。淋巴瘘可致大量体液、淋巴液、蛋白质的丢失，引起电解质失衡、贫血及低蛋白血症，故早期应加强营养支持治疗，少量的淋巴瘘可通过腹膜吸收，对患者近远期均无明显不良影响，如淋巴瘘的量较大，予营养支持、抗感染等积极非手术治疗无效再采取手术治疗。

4.1 非手术治疗 淋巴瘘首选保守治疗，措施包括：①持续负压引流，引流要保证通畅和彻底，预防感染及引流液浸泡手术创腔，影响愈合。②饮食控制：成人正常情况下有2～4L／d淋巴液参与血液循环，饮食控制能够明显减少淋巴液的生成。淋巴瘘时淋巴液引流量＜200ml／d，可予低脂饮食或清淡流食，若淋巴液引流量＞200ml／d时则予全胃肠外营养治疗，使用3L袋全营养混合液方式经中心静脉24h持续均匀滴注，营养液的总热量为100～130kJ／（kg·d），糖脂比为1∶1，脂肪成分以中链脂肪酸为主，同时补充白蛋白，维持血浆蛋白在35g／L以上，必要时予输血浆［3］。③使用生长抑素［13］可抑制胃肠道腺体的分泌，减少经肠道吸收入组织间质的液体量，从而减少肠道淋巴液的生成，最终达到减少淋巴瘘流量，促进瘘口闭合的目的。一般引流量＜200ml／d时可停药，若用药1周后引流量持续＞1 500ml／d，则需行手术治疗。④使用泛影葡胺局部冲洗（碘过敏者禁用）以期达到瘘口闭合的目的［18］，其机制认为与泛影葡胺的药理学特性有关：泛影葡胺作为硬化剂可直接堵塞淋巴管，作为高渗液可导致组织脱水、减轻水肿、有利淋巴管闭合；泛影葡胺冲洗可在局部形成无菌性炎症，促进组织粘连，提高局部组织养分，促进局部代谢，增加创面毛细血管及上皮组织再生，加速创面愈合。经过上述措施治疗，一般淋巴瘘可获得治愈。

4.2 手术治疗 对于积极非手术治疗无效病人可采取手术治疗。手术治疗的时机和适应证目前仍存在争议，赵志鸿等［19］认为引流量＞200ml／d，2个月仍不能愈合或引流液＞1 500ml／d超过2周者，则需手术治疗；池畔［5］认为引流液＞1 000ml／d持续5～7天者，需手术治疗；而黄永亨等［10］认为至少经过4～8周非手术治疗后才考虑手术。因此，淋巴瘘治疗应根据具体情况决定是否需行手术干预。手术治疗的目的是关闭淋巴管瘘口。由于患者刚经历一次大的手术创伤，且常伴有低蛋白血症、免疫功能低下、水电解质紊乱、感染等症状，往往难以承受再次手术或麻醉的风险，所以再次手术应审慎。手术的关键是找到淋巴瘘口，由于再次手术时间间隔短，组织水肿、粘连、组织器官解剖的改变，增加了瘘口的寻找难度。对淋巴瘘口的定位诊断，常用方法［5，19］有：放射性核素淋巴显像、X线淋巴管造影，术前口服牛奶、苏丹黑乳酪、13C－软脂酸，术中在肠系膜上注射亚甲蓝等方法帮助确认。发现后确切缝合结扎，配合医用或生物胶喷洒封闭及缝合周围组织压迫等方法，有助于提高手术的成功率［10］。

5 淋巴瘘的预防

术后淋巴瘘病情复杂、危害巨大、病死率高、治疗棘手，相对于治疗，预防尤显重要。淋巴瘘的发生归结于术中损伤乳糜池或其周围的淋巴管网所致。所以要求术者熟练掌握局部解剖，熟悉腹腔内淋巴系统分布、走向及其变异，术中行淋巴清扫时看到乳白色的液体或无鲜血的管道样组织应确实结扎，对于胃中上部肿瘤有后腹膜以及胰头上方等淋巴密集处及淋巴干途径处的侵犯，在清扫7、8a、9、11、13、14、15、16组淋巴结时应彻底结扎，同时还要注意变异的淋巴管。手术操作时要仔细轻柔、精细解剖，分离时切忌过于粗暴及盲目扩大手术范围。还要遵循肿瘤整块切除原则，避免行淋巴结部分切除。提倡术中清扫时尽量避免使用电刀灼烧而采用丝线缝扎和结扎，而腹腔镜手术清扫时尽量使用慢档及双重灼烧以达到脉管组织的完全骨骼化、封闭淋巴管创口预防淋巴瘘。在关腹前应仔细检查创面是否有淋巴瘘，发现可疑瘘的创面应予缝扎，喷洒医用或生物胶行创面封闭［8，10］或予使用泛影葡胺局部冲洗、注射等［20］方法。术后早期使用生长抑素联合肠外营养［9］，预防术后淋巴瘘的发生。

综上所述，对于胃癌根治术后淋巴瘘应以预防为主，术中精细解剖，少使用电刀而采用丝线缝扎和结扎，腹腔镜手术则尽量使用慢档及双重灼烧，认真检查，创面使用医用或生物胶胶封闭等手段预防淋巴瘘；一旦出现淋巴瘘首选保守治疗，保持引流通畅，加强营养支持治疗，早期使用生长抑素联合肠外营养及泛影葡胺冲洗，促进淋巴瘘口闭合；若积极非手术治疗无效，引流时间长，引流量大，在患者条件允许情况下可采取再次手术治疗。

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