颅内动脉瘤的介入栓塞治疗

宋星志，蒋广元，梁新强

（广西壮族自治区南溪山医院神经外科，广西 桂林 541002 E-mail：glnxswe＠163.com）

颅内动脉瘤是危害人类健康的主要疾病之一，其破裂出血可导致高病死率和致残率。近年来，新型微弹簧不断改进、瘤颈成型技术和支架的应用，使颅内动脉瘤的介入栓塞治疗的效果和安全性显著提高。自2009年7月～2012年9月，我院神经外科对32例颅内动脉瘤患者行介入栓塞治疗，疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男13例，女19例，年龄33～78岁，平均53.6岁。未破裂动脉瘤3例，其余29例均以动脉瘤破裂起病：头痛、呕吐、不同程度的意识障碍，经头颅CT检查发现蛛网膜下腔出血，而进一步行DSA（数字减影脑血管造影）或CTA（64排CT脑血管造影）检查，发现颅内动脉瘤。Hunt-Hess分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级12例，Ⅲ级4例。

1.2 影像学资料 DSA共发现脑动脉瘤33枚，1例病人为多发动脉瘤：基底动脉瘤伴后交通动脉瘤，其余患者为单发。动脉瘤发生部位：前交通动脉瘤10例，后交通动脉瘤11例，眼动脉瘤3例，大脑中动脉瘤4例，大脑前动脉瘤2例，椎动脉瘤2例，基底动脉瘤1例。动脉瘤大小范围：1.5～12.0mm，＜5mm 9枚，5～10mm 19枚，＞10mm 5枚，瘤颈：1.0～4.8mm。CTA：13例患者在DSA检查前或后同时查CTA，结果显示动脉瘤形态及瘤颈与载瘤动脉之间关系较DSA清楚。

1.3 治疗方法 32例患者在出血后5～15天内行动脉瘤介入栓塞术：采用气管插管全麻，应用Seldinger技术行股动脉穿刺置管，置入6F导管鞘及造影导管，行脑血管造影，明确动脉瘤位置后，改置入6F引导导管至同侧颈动脉或椎动脉，多角度投照或行3D-DSA，找到最佳工作角度，计算动脉瘤及瘤颈大小，全身肝素化，术前、术中微量泵注入尼莫地平4ml／min预防脑血管痉挛，在路图指引下，将Echelon-10微导管在微导丝辅助下缓慢送入责任动脉瘤内，管头位于瘤内中1／3，根据动脉瘤与载瘤动脉角度选择微导管头的弯曲角或蒸汽塑形，根据测量动脉瘤直径和纵径，选择合适的电解或机械解脱微弹簧圈、篮，再在篮内填入大致相同的小直径弹簧圈，直到瘤腔致密填塞为止。宽颈动脉瘤应用封堵球囊辅助瘤颈成型或支架成型，复查造影证实动脉瘤完全栓塞且载瘤动脉保持通畅良好后，解脱最后一个弹簧圈，撤出导管，穿刺点压迫止血，结束手术。本组应用封堵球囊辅助瘤颈成型7例，应用支架成型4例。术中出现脑血管痉挛时应用尼莫地平动脉内缓慢推注，若属颈内动脉受引导导管刺激致痉挛，可暂时退出导管。1例患者术中发现血管内血栓形成，用尿激酶局部推注及微导管、微导丝机械疏通而复通。

2 结果

32例患者33枚动脉瘤均一次栓塞成功，栓塞程度（术中）：完全栓塞29枚，95%栓塞4枚。出院时情况：除1例患者术后5天出现脑血管痉挛致不全偏瘫外，其余患者均恢复良好。住院时间：29例患者于术后7～12天病愈出院。随访结果：门诊及电话随访1～36个月，32例患者均无再次出血，复查DSA患者8例，未见动脉瘤复发。

3 讨论

动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的最常见原因，动脉瘤的再次破裂出血病死率甚至高达60%，防止动脉瘤的再次破裂出血是神经外科医生迫切需要解决的问题。开颅手术夹闭和介入栓塞动脉瘤目前已成为治疗颅内动脉瘤两个有效方法[1]，但介入治疗病人痛苦少、恢复快，更易为病人接受。

3.1 动脉瘤的介入栓塞治疗的时机及病例选择 ①根据病情：本组患者术前Hunt-Hess分级均在Ⅰ～Ⅲ级，对Ⅳ～Ⅴ级患者未选择介入治疗，主要遵循《神经外科技术操作指南》、《外科学》的治疗原则，当前医疗环境严峻，对Ⅳ～Ⅴ级危重患者行动脉瘤介入治疗仍须更多的尝试和共识。本组患者在出血后5～15天内行动脉瘤介入栓塞术，未能做到出血后3天内早期栓塞，主要与术前分级的严格要求和经济上的准备有关，但全组患者治疗结果良好，术前无二次动脉瘤出血。②根据动脉瘤发生部位：椎-基动脉系统动脉瘤、眼动脉瘤、床突旁动脉瘤、巨大、梭形动脉瘤等，开颅手术显露及处理困难，介入治疗经血管内较易到达和栓塞，应优先考虑选择介入治疗，这观点已得到许多学者认同[2]。③老年人耐受力差，介入治疗的微创特点较适合老年人的选择。④费用方面：是影响选择介入治疗方案的主要因素，介入材料费用高，限制部分患者的选择。随着医保和新农合的普及，使更多的患者有能力选择介入治疗。

3.2 动脉瘤的介入栓塞治疗的技术要点 ①微导管塑形，微导管经适当的塑形后才能使头端稳定在动脉瘤腔中心位置，有利于微弹簧圈在瘤腔内均匀分布，塑形形状可呈单弯或双弯形，据需要而定。②微弹簧圈的选择：第一枚应选择稍硬的3D弹簧圈，使弹簧圈贴壁成篮。若填入第一枚弹簧圈在瘤腔滚动时明显偏小时，应回收后更换更合适直径之弹簧圈，小直径弹簧圈留后面用于篮内填塞。动脉瘤较大、需要弹簧圈较多时，大直径弹簧圈可选用低价普通弹簧圈，后阶段及瘤颈部位的填塞，空间小，应选用较柔软的新式弹簧圈（价高），节约费用和提高栓塞程度。③弹簧圈的推进：应小心谨慎、缓慢推进，遇到阻力时，应及时调整管头方向和位置，使弹簧圈找到更大的空隙堵塞。路图下保持弹簧圈在动脉瘤轮廓内、3D透视、随时行造影检查是预防动脉瘤破裂及保证载瘤动脉通畅的主要措施。④宽颈动脉瘤的处理：可应用封堵球囊或支架辅助瘤颈成形技术，应用球囊辅助术后不须服抗凝药物，病人容易接受。若动脉瘤发生在动脉分叉部位，如前交通动脉、M1～M2分叉处、基底动脉末端等，支架安置困难，较适用球囊。大型动脉瘤瘤颈较宽，需要支架支撑瘤颈部位的弹簧圈，才能保证载瘤动脉的通畅和瘤颈的致密栓塞，因此，支架辅助弹簧圈血管内栓塞技术对一些特殊部位的某些类型的动脉瘤如宽颈、梭形和夹层动脉瘤治疗具有重要的临床价值[3]。⑤葫芦状动脉瘤的处理：栓塞由远端到近端进行，远端瘤腔血液流动少，不必栓塞很致密，栓至造影剂不显影即可，重点保证近侧瘤腔的致密栓塞。⑥术中出现脑血管痉挛的处理：可用尼莫地平动脉内局部缓慢推注。若属颈内动脉受引导导管刺激致颈内动脉痉挛，可暂时退出导管至颈总动脉。痉挛好转后再上引导导管。⑦1例患者术中发现M1段血管内血栓形成，立即用尿激酶及尼莫地平局部推注，并用微导管、微导丝穿通血栓凝块，在血栓远、近两侧反复用尿激酶局部推注，梗塞血管得以复通，术后患者无神经功能缺损症状。

3.3 术后处理 ①脑血管痉挛的防治：主要应用微量泵持续注入尼莫地平4ml／min，7～14天后改为口服用药。若复查头CT提示蛛网膜下腔出血仍明显者，行腰穿释放出血性脑脊液或腰穿置管脑脊液持续引流，对预防脑血管痉挛及减少脑积水发生率也有所帮助。本组1例患者术后5天出现一侧肢体偏瘫，复查头CT提示同侧基底节区小片脑梗死，经保守治疗1个月，偏瘫肢体肌力恢复至Ⅱ～Ⅲ级，提示颅内动脉瘤的介入栓塞治疗术后，虽然采取各种预防措施，仍不能完全避免小血管痉挛，需要寻找更有效的方法。②术后动脉瘤再出血的预防：关键在于动脉瘤的致密栓塞，另外术后控制收缩压在15.96kPa左右、安静卧床1周、避免使用抗凝药物等措施，对预防术后动脉瘤再出血应有所帮助。

本组总结虽然病例总数不多，部分病人随访期不够长，但近期疗较满意，病人无术中动脉瘤破裂和术后再出血，住院天数短，恢复良好率高（31／32），提示：应用适当的介入治疗操作技术、选择合适的病例，颅内动脉瘤的介入栓塞治疗可取得令人满意的结果，是治疗颅内动脉瘤安全有效的手段。

参考资料：

[1]吴中学，杨新健.努力提高颅内宽颈动脉瘤的血管内治疗水平[J].中华神经外科疾病研究杂志，2002，1（1）：1-2.

[2]许璟，李吻，陈贤谊，等.早期血管内栓塞治疗颅内出血性椎动脉夹层动脉瘤[J].中华脑血管病杂志：电子版，2011，5（3）：197-204.

[3]贺民，凌锋，支兴龙，等.支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤[J].四川大学学报：医学版，2004，35（3）：301-304.