结肠癌合并肠梗阻37例临床治疗体会

童登武 四川省宣汉县人民医院外一科 636150

肠梗阻是结肠癌常见的并发症，发病率呈逐年上升的趋势，但早期病情隐匿，临床症状不典型，容易被忽视。进展期结肠癌由于肿瘤膨胀性生长，常会导致急、慢性肠梗阻，尤其是对于合并急性肠梗阻者，可引起一系列病理生理变化，由于回盲瓣的特殊解剖结构，结肠梗阻常为“闭袢性肠梗阻”，且结肠内寄生有大量的产气细菌，当发生梗阻时容易发生肠穿孔，甚至肠破裂。使临床表现变得复杂，给诊断带来困难，且并发症多，病死率高，治疗非常棘手。随着外科技术的进步，治疗方法更加多样化，并基本趋向于Ⅰ期切除吻合术或结肠次全切除吻合术［1］。2008年6月－2011年10月对收治的37例结肠癌并肠梗阻患者，行外科手术治疗，临床取得较满意的效果，现将诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组37例患者，男24例，女13例，年龄46～75岁，平均年龄（61.5±3.6）岁。其中50岁以上21例。全部患者均有不同程度的弥散性腹胀、阵发性腹痛及肛门停止排气排便等完全或不完全肠梗阻表现，至入院时均有不同程度的失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、贫血和低蛋白血症。X线腹部平片检查均有肠胀气、多个气液面等表现，均经CT、钡灌肠、纤维结肠镜等检查确诊。肿瘤位于右半结肠12例，左半结肠25例。伴肝转移4例，腹腔广泛转移2例。肿瘤分期：Dukes B期7例，C期21例，D期9例；组织分型：腺癌26例，未分化腺癌7例，黏液腺癌4例。

1.2 治疗方法 对于不完全性梗阻患者给予限制饮食及适量静脉营养治疗；完全性梗阻患者入院后予禁食水、完全静脉营养支持治疗及持续胃肠减压治疗、广谱抗生素抗感染治疗。全部患者保守治疗6～72h后梗阻症状若无明显缓解或进行性加重则视为急症手术指征。手术方法：探查明确肿瘤情况后，根据肿瘤切除范围切断近端肠管，右半结肠者，尽量将近段结肠内粪便挤向梗阻部位，在切除肠管近端用纱布条结扎切断。行回肠横结肠端侧吻合。左半结肠采用减压灌洗切除吻合术，游离拟切除肠段的系膜，清扫淋巴结，于肿瘤远端用Kocher钳夹闭肠管，切断，将其远侧断端连同肿瘤放进无菌塑料套内并固定，塑料套远端放置于污物桶内，在靠近梗阻近端结肠开口，分次将肠内容物挤入塑料套内，彻底排空后，切除阑尾，残端荷包缝合，插入22F气囊导尿管充气结扎固定，用温生理盐水6 000～10 000ml左右持续灌洗，直至流出的液体基本无粪渣，再灌入0.5%甲硝唑溶液250ml后停止灌洗。Kocher钳夹闭结肠近端切除处，切除病变肠段，行结肠Ⅰ期吻合，对吻合口旁放置负压双套管进行引流，同时放置肛管。患者术后给予相应的抗生素、静脉补液、做肠内早期营养支持治疗。

2 结果

本组37例患者术后肠梗阻症状均获缓解，肠蠕动恢复良好，行Ⅰ期切除吻合术25例，Ⅰ期切除近端造瘘Ⅱ期吻合术8例，单纯造瘘3例，捷径吻合术1例。术后切口感染3例，吻合口漏2例，均经换药引流1周后治愈，无手术死亡病例。

3 讨论

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，虽然进展缓慢，但可引起结肠急性梗阻［2］。结肠癌合并肠梗阻大致可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻，合并急性肠梗阻是一种特殊类型，约10%结肠癌患者表现出此症状［3］，多为闭袢性梗阻，病情进展快，可引起肠管高度、急剧扩张，肠壁血运障碍，容易引发肠穿孔或坏死，肠内有毒物质外漏引起严重粪汁性腹膜炎，导致中毒性休克，严重威胁患者生命，保守治疗效果差，应及早手术消除梗阻。目前基本趋向于Ⅰ期切除吻合术或结肠次全切除吻合术。术前行X线腹部平片、CT、钡灌肠、结肠镜等辅助检查，结合患者临床表现，可提高患者早诊断率，防止漏诊误诊［4］。

结肠癌并发肠梗阻的手术原则和目的是解除梗阻并争取根治性切除肿瘤，Ⅰ期切除吻合术是治疗结肠癌梗阻的理想方法。右半结肠梗阻者行Ⅰ期切除吻合术已达成共识，但左半结肠梗阻的术式选择仍有异议，主要是Ⅰ期切除吻合会增加吻合口瘘的发生率，而Ⅰ期切除造瘘，Ⅱ期还纳不但增加患者再次手术的痛苦和经济负担，更重要的是术后5年生存率明显低于Ⅰ期切除吻合的患者。近年来，随着手术操作技术的提高，肠内、肠外营养的应用和有效抗生素的使用，以及术中结肠灌洗，较好的解决了问题，提高了安全性［5］，降低了吻合口瘘的发生率，降低了术后复发率。因此，对于病程短（完全梗阻时间＜72h）、全身情况较好（无低蛋白血症、无糖尿病和贫血等合并症，无中毒性休克）、梗阻近端肠管情况可（水肿较轻、无明显血运障碍）的患者应积极行Ⅰ期切除吻合；对梗阻时间长，全身情况差，重要脏器功能不全，严重低蛋白血症，肠壁水肿严重，组织脆弱，甚至已发生腹腔污染者宜行Hart－mann结肠造瘘，Ⅱ期闭瘘手术。

总之，对结肠癌并肠梗阻要采取个体化治疗的原则，视术中具体情况合理选择术式，正确的手术操作和围手术期处理是减少术后并发症，降低病死率，提高疗效的关键。

［1］黄海魂.结直肠癌并急性肠梗阻56例临床经验〔J〕.结直肠肛门外科，2010，16（1）：46－47.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：487.

［3］顾晋.直肠肛门部恶性肿瘤〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2006：25－35.

［4］张胜本，张连阳，陆坷，等.纤维结肠镜在结肠梗阻的病因诊断和治疗中的价值〔J〕.结直肠肛门外科，2006，12（1）13－15.

［5］韩春蕃，俞建平，王雁，等.左半结肠癌致急性肠梗阻一期切除吻合178例分析〔J〕.中华急诊医学杂志，2007，16（8）：874.