标准化病人在外科住院医生规范化培训中的应用

叶华茂，彭泳涵，卓冬兰，李 丽，徐逸萍，徐晓东

(第二军医大学 长海医院:A.泌尿外科;B.外科学教研室;C.肛肠外科，上海 200433)

标准化病人在外科住院医生规范化培训中的应用

叶华茂A，彭泳涵A，卓冬兰B，李 丽B，徐逸萍B，徐晓东C

(第二军医大学 长海医院:A.泌尿外科;B.外科学教研室;C.肛肠外科，上海 200433)

对第二军医大学长海医院外科学教研室在住院医师规范化培训中应用标准化病人以及客观结构化临床考试的情况进行了分析，从撰写培训素材、培训步骤、标准化病人的评估等几个方面，较为详细地介绍了通过培训医学生志愿者做标准化病人，以及将之与模拟器相结合的应用，指出基于标准化病人的客观结构化临床考试是一种客观、高效的考评模式，可以作为住院医师规范化培训中临床能力考核的重要手段。

住院医生;标准化病人;临床教学;客观结构化临床考试

住院医师规范化培训为加强我国临床医学人才培养提供基础，为医疗质量和医疗安全提供保证［1］。近两年上海等城市通过选取有资质的大型医院建立住院医师规范化培训基地，保证了培训的质量。然而随着近年来我国高等医学教育规模的不断扩大，参加住院医师规范化培训学员数量增多，使得临床教学资源变得日益紧缺。标准化病人(Standardized Patient，简称SP)又称模拟病人(Simulated Patient)，能发挥扮演病人(提供病史和体格检查者)、充当评估者和教师三种功能［2］，从而弥补了教学资源的不足。我院自2005年起，培训长学制医学生志愿者作为标准化病人，应用于外科学的教学、技能培训及考核，取得了良好效果［3］。相比医学生，外科住院医生培训有着自身的特点:更注重临床综合思维及交流能力的培训，更注重临床操作能力的培养。作者将SP应用于住院医师规范化培训及考核已近2年，现介绍经验如下。

1 方法

1.1 标准化病人的培训

SP志愿者均来自于本院临床医学长学制的学员。认真负责的工作态度、良好的团队精神及良好的语言表达能力是SP志愿者需要满足的基本要求。SP的培训阶段通常分为3个阶段:①理论学习阶段。志愿者学习模拟病案的同时，对其所涉及医学理论知识进行全面的再学习;②病情模拟阶段。按照剧本的要求模拟相关的体征、表情及情绪等;③考核培训阶段。首先，SP志愿者应熟记考核的评分标准，评分标准分为病史采集、体格检查和人文关怀三大部分。然后，由培训者模拟不同层次医学生的表现，让SP志愿者评分，通过反复训练，直到其掌握评分的尺度。

1.2 SP在住院医师规范化培训中的应用

基于标准化病人的医患交流能力培训。通过设计各种医患矛盾场景穿插在病史采集、体格检查中，能有效地培养住院医师的应变能力及心理素质。通过标准化病人的反馈，让其知道应采取那种方式问诊、体检能尽快取得病人的信任和理解.从而能在有限的时间内获得有效的资料。通过设置“门诊”、“病重告知”、“病危告知”及“手术风险告知”等多个场景，让住院医生接触并熟悉临床可能遇到的突发状况，提高其医患交流能力。

基于标准化病人的“五站式”考核。分别设病史采集站、术前准备站、术后处理站和病历书写站，另有手术操作站在各科室组织。外科住院医师考核的病例涵盖了SP脚本库中的所有病例，包括普通外科、神经外科、泌尿外科、烧伤外科、矫形外科等。考生通过抽签选取考核的SP病例，通过五站的系列考核，综合评价考生的外科学技能，包括病史采集能力、操作技能、临床思维及医患交流等方面。各站的考官由副教授以上职称的专家担任，根据考试的病例，与SP一起对考生的表现进行评价。考生考试结束以后，要完成针对OSCE的一个问卷调查。整个考核结束后，参评的考官也要完成一份调查问卷，对SP和OSCE的运作情况进行评价。

联合模拟器的临床技能培养。临床操作机会的不足是现在外科技能培养面临的一大难题。然而单纯枯燥地反复训练基本操作技能，容易降低受训者的热情。通过标准化病人设计出各种临床外科急症场景。通过标准化病人模拟症状，模拟器模拟阳性体征、真实的影像学及检查结果以给受训者身临其境的感觉。最终通过丰富的模拟设备，如胸腔穿刺、腹腔穿刺等基本技能的模拟设备，及腹腔镜模拟器等微创手术模拟设备，给受训者提供全方位的训练。

2 应用结果

在近2年中，应用基于SP的OSCE，对外科学各专业的住院医师进行考核。SP对考生的评分和考官对考生的评分能较好地吻合。师生均给予SP高度评价:85%以上对SP应用于住院医师临床技能考核持完全肯定态度，90%以上对SP考核的公平性持完全肯定态度。对经考的住院医师进行开放性的问卷调查，考生普遍反映:SP作为考评者的考评方式，可以很好地弥补以往考试的随机性，每一位考生都面临同样的机会和挑战，确保了客观性。

3 讨论

随着《执业医师法》的颁布和病人自主维权意识的增强，传统的床旁教学和床旁考核受到更多因素的制约，加上个体病人的差异，造成对学员临床技能客观评估和有效反馈的困难，不利于学员临床能力的提高。近年来，标准化病人的推广是大势所趋，也是人文关怀的体现。标准化病人在医患关系考核及培训的价值已经得到广泛的认可，近年来标准化病人还被广泛应用于医学教学及OSCE上，在美国95%左右的医学院校将SP用于医学生大学教育，85%左右的医学院校将SP应用于医学生的考核［4－5］。我国的SP还处于起步阶段，主要应用于专科的临床培训及OSCE;SP的角色在我国还主要表现为“病人”，评估者及教师两种功能还在进一步研究之中［6］。

住院医师的临床技能考核评定包括临床实践技能和临床决策能力两个主要方面［7］，但传统的医学考核方式难以对其进行全面的考核。在住院医师规范化培训过程中，住院医师的问诊、医患关系处理、体检以及诊断和制定治疗方案等能力，是测评其临床基本实践技能水平的重要指标。由于上级指导医师在临床实际工作中常难以直接观察住院医师的临床检查操作，而往往注重于对他们病史的采集以及通过观察对指定病人的检查来了解和评估其实际临床能力，容易忽视医患关系、沟通能力、语言技巧等难以直接观察到的方面。因此，以往评定住院医师上述临床技能的非标准化的监督性考核方法，常常是主观的、不准确的和不可靠的。将SP引入住院医师规范化培训教学，探讨SP介导的强化培训对学员临床能力的影响。标准化病人考核方式提供了一个模拟的逼真的临床环境，病例的考核指标是既定的，SP的模拟是标准化的。在各项测试中，综合接诊能力涵盖了问诊技巧、体检项目选择合理及卫教咨询、关爱患者等;病史书写则评价学员医学专业文书的表述能力;病例分析评价学员总结分析临床资料及诊疗决断能力。考核方法不仅能客观、公正、标准化和量化地评价住院医师的问诊、体检、初步诊断等能力、技巧和水平，而且有助于反馈住院医师在规范化培训轮转中所存在的薄弱环节，并从侧面反映住院医师所在医院的医疗教学水平。因此，该方法可以作为住院医师规范化培训中临床能力考核的重要手段。

通过教学实践，也发现SP应用的局限性:①SP不仅需要专门进行招聘和培训，而且每次使用都要按时间计费，需要一定经费支持。因为SP的高昂费用一直在美国的医学教育界引起广泛的关注［5］。②SP毕竟没有真实病人的阳性体征，如肝脾肿大、前列腺增生等，而一些私密部位的检查也很难通过SP进行。③SP患者也难以用来进行一些有创的临床操作的考核，如男女性尿管的置入、清创缝合等。

针对这些局限性，通过以下两个方法进行弥补:培训医学生志愿者作为标准化病人，联合模拟器组合而成“多站式”的培训考核体系。医学生作为标准化病人有如下优点:①节约开支和时间;②效果可靠;③培训和表演的经历促进医学生的学习;④应用医学生作为标准化病人，在客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)的考核中可以保证较高的公正性;⑤医学生在参与培训和考核的全过程中感到学习的乐趣［3］。多站式的培训及考核体系则更全面、更丰富、更接近临床真实性，受训者也更乐于接受。

然而，在实践中，也遇到了一些新的问题。如医学生标准化病人面临的毕业后学生毕业离校等原因，培训的逐年流失，而新一轮的培训又需耗费不少的人力和财力。针对这个问题，尝试着培训退休医务人员或住院医生来充当标准化病人，目前还处于试验阶段。

4 结语

SP教学模式在临床医学教育中应用日益广泛［8］，随着住院医生规范化培训在全国的普及和推广，将SP广泛应用于住院医师临床技能的训练或考核也将是发展趋势。

［1］郑玉英，阎作勤，余 情，等.上海市住院医师规范化培训师资队伍建设的研究［J］.中华医学教育杂志，2011(3):459－461.

［2］Boulet JR ，McKinley DW ，Whelan GP ，et al.Quality assurance methods for performance-based assessments［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2003，8(1):27 －47.

［3］彭泳涵，王志农，王林辉，等.标准化病人在泌尿外科学教学中［J］.中华医学教育杂志，2009，29(3):104－106.

［4］Petrusa，Emil R.Taking standardized patient-based examinations to the next level［J］.Teaching ＆ Learning in Medicine，2004(1):98－110.

［5］Brian E Mavis，Karen SOgle，Kathryn L Lovell＆ Lisa M Madden.Medical students as standardized patients to assess interviewing skills for pain evaluation［J］.Medical Education，2002，36:135 －140.

［6］杨 丽，仰曙芬，隋树杰，等.标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势［J］.中国高等医学教育，2008(3):97－98.

［7］孔江联.临床住院(专科)医生规范化培养模式探讨［J］.教育与职业，2011，2(1):78 －79.

［8］路 中，戚 丽，李贵新，等.内科学教学中探索标准化病人培训模式［J］.中国高等医学教育，2011(3):69－70.

Application of Standardized Patient in the Training of Surgical Resident

YE Hua-mao1，PENG Yong-han1，ZHUO Dong-lan2，LI Li2，XU Yi-ping2，XU Xiao-dong3
(1.Urinary Surgery;2.Department of Surgical Education，Changhai Hospital of Second Military University，Shanghai 200433，China)

In this article，the application of standardized patients(SP)in the training of surgical residents in Changhai Hospital of The Second Military Medical University was analyzed.We described the training methods of SP in detail，including scenario setting，training steps and evaluation of SPs.Medical student volunteers were trained to play the role of SPs，who were combined with simulators.The objective structured clinical examination based on SPs has been proved to be an objective and effective assessment method，and could be used in evaluation of the clinical skills of surgical residents.

resident;standardized patient;clinical teaching;objective structured clinical examination

G642.45

A

1006－2769(2012)03－0610－03

2012－03－06

上海市教育科学研究重大项目——外科学临床基本技能多站式综合考评体系的构建和应用研究(A0816)通讯作者:徐晓东