关于发展全科医学教育社会认同问题的思考

侯清华，许 轶，黄海浪，钟高贤，易咏红

(1.广州医学院第二附属医院神经内科，广东广州 510260;2.中山大学附属第一医院黄埔院区康复医学科，广东广州 510725;3.正果卫生院，广东 增城 511390)

关于发展全科医学教育社会认同问题的思考

侯清华1，许 轶2，黄海浪3，钟高贤1，易咏红1

(1.广州医学院第二附属医院神经内科，广东广州 510260;2.中山大学附属第一医院黄埔院区康复医学科，广东广州 510725;3.正果卫生院，广东 增城 511390)

从提高全科医学社会认同的角度，探讨在中国发展全科医学教育所面临的问题，并提出改进建议。作者认为，全科医学教育在中国发展缓慢，与社会对全科医学的认同度不够有很大关系。应着力加强就发展全科医学对我国医疗资源节约，医疗服务系统效率提高意义的宣传，增加政府对全科医学的认同和支持;应加快在三级医院建立全科医学科及对全科医师采用与专科医学一致的晋升和考核体系，以实现医学界对全科医学的真正接纳;应营造多元化的学习环境和学习方式，加强全科医学专业知识继续教育支持系统的建设，提高全科医师的服务水平以赢得民众的认同和信赖;应注重社会责任感的培养以实现全科医师的自我认同。只有社会认同度的提高，全科医学教育才能走上良性循环和快速发展的快车道。

全科医学;医学教育;社会认同

从1997年开始，我国就提出了发展全科医学的政策，并先后出台了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》、《关于发展全科医学教育的意见》等有关全科医学发展的纲领性文件，提出到2010年在全国范围内建立起较为完善的全科医学教育体系，形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍的远大目标。然而，近20余年过去了，培育的社区全科医疗服务并未得到民众认同，各地“大医院人头涌动，社区及乡镇卫生院门可罗雀”的状况普遍存在;与此同时，全国注册的全科医师也仅有寥寥数千人［1］，显示社区医生自身对全科医师的身份也不认同。显然，我国发展全科医学的社会认同问题仍然没有解决，这可能是制约全科医师教育发展的重要因素之一。

1 政府对发展全科医学的认同

一个行业的发展离不开政府的扶持，这在任何一个国家都不例外。美国的全科医学(家庭医学)发展就曾因政府不重视、未予足够的支持而推迟了近20年［1］。我国引入全科医学已20余年，但直至2009年止，注册全科医学从业人员仍仅占全国社区卫生服务人员的1.4%［2］，国家全科医学的教育体系也远远未建立完善。政府对全科医学的支持力度显然不够。

虽然，政府在这些年中也相继出台了一些重要文件，提出了全科医学发展的远大目标，但种种迹象表明，政府对发展全科医学的重要性仍然认识不足，对如何开展全科医学也没有进行足够深入的研究。在今年5月11日北京大学医学部全科医学系成立大会上，北京市卫生局副局长于鲁明就表示:“全科医生现在非常模糊”［3］，作为在中国最早成立全科医学培训中心的北京卫生系统工作了20余年的老卫生人，他的困惑反映出我国的一个现实:虽然已经提出一系列的宏伟发展目标，但政府中即便是政府主管行政部门的高层，对诸如全科医学在我国的定位等基本问题仍然没有一个明确的认识。在这个前提下，各地的全科医学教育层次仍显混乱;国家对全科医学教育的投入明显不足;对全科医学教材、师资建设也明显缺乏关心［4］;而国家在提高全科医师的待遇，解决全科医学在发展初期至关重要的职业吸引力问题，以及建立健全全科医师的认证、考核体系以保证全科医学可持续发展等问题上，甚至没有任何的措施。与此同时，大医院仍然不断的进行床位扩张，中等的医院也热衷于新一轮的“创三甲”活动，全科医学与专科医学之间的卫生资源分配差距不是在缩小，而是越来越大。政府发展全科医学，更像是为控制医药费用上涨而采取的权宜之计。

国外的经验已经警示:过于细化的医学分科并不能够提供更好的医学照顾。同时，国外几十年的实践也已经证实全科医学是“最经济、最适宜”的医疗服务模式，世界全科医生组织著名专家Dicon教授就曾指出:“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好训练的全科医生为基础，便注定要付出高昂的代价”［5］。目前，我们国家已经面临着“未富先老”的挑战，人口快速老龄化，国家卫生负担将会十分沉重。而根据国外的发展经验，随着环境卫生、传染病防治等问题得到改善，医疗卫生保健一定会逐渐转为以身心健康和个人、家庭及社区保健为中心的卫生服务，也就是全科医学服务［6］。因此，有必要将发展全科医学计划提高到国家战略的高度上来加以重视和执行，政府应加快解决全科医学定位问题，切实增加对全科医学教育的投入，并加快制定相关配套措施和政策，保证社会资源更多地向全科医学流动。唯有如此，全科医学教育才能走上良性循环和发展的快车道。

2 医学界内部的认同:没有歧视和偏见才是真正接纳

目前，美国各医学院都设有家庭医学(全科医学)专业，为在校生开设全科医学课程，且60%以上的医学毕业生做全科医生［4］，从事全科医学后还需进行终身教育以保证不被淘汰。可见，国外的全科医学的门槛非常高，是与专科医学平起平坐的一个学科。而在我国，开设全科医学方向教育的院校中，大部分为专科、高职院校;在开设全科医学科的三级医院中，仅有复旦大学附属中山医院等少数几家;在医学研究人员当中，认为全科医学是各个学科的简单相加而不屑于研究的大有人在;在医学职称和考核体系中，社区卫生从业人员始终属于需要“照顾”的对象。全科医生似乎已经被定格为低级医生，全科医学教育也似乎被默契地认定为只是专科院校、高职院校的事，全科医学只不过是“医院围墙之外”的医学。

然而，医学界这种将全科医学首先定位在低端的歧视性做法的弊端显而易见:如果培训的学员质量不高，不能为患者提供满意服务而难以获得信任，必然在医疗市场上失去竞争力，优秀的医学生也就更不愿进入这个行业，良好的师资也无法形成，全科医生队伍素质将进一步下降，出现恶性循环，大大延长全科医学成长的周期。因此，我国医学界内部目前这种对全科医生视为是低级医生，将全科医学视同乡村医学的偏见必须转变。正如北京大学常务副校长、医学部常务副主任何杨所说“我们现在认识到全科医学确实不是一个高低贵贱的区别，而是一个分工，是专科分工里面另外一个重要的专科”［3］。只有更多的这种认识转变，全科医学才有望被我国医学界本身真正接纳，并给予等同于专科医学的待遇;也只有如此，才能避免让全科医学教育陷入一个低水平循环的漩涡。

因此，尽快在三级医院中建立全科医学科及将全科医学全面、不区别对待地纳入医学考核体系中，是我国医学界对全科医学真正接纳、认同的两个重要步骤。在三级医院中设立全科医学科从长远上可以解决目前全科医师培养缺乏师资和高层次临床实践、科研基地问题，以及在职全科医师的继续教育基地问题，在短期上可以解决目前全科医学高等院校教育的出口问题，吸引更多的高水平学生加入全科医学的阵营;而等同的考核机制的意义在于:区别对待或者降低准入门槛很容易会让全科医师陷入低端范畴，不利于保证全科医师整体素质，也容易让人认为进不了大医院的医生才做全科医生。

3 提升全科医师的素质，赢得民众的信任和认同

根据世界家庭医学会组织，全科医生一词与家庭医生完全同义，强调其不仅对患者本人，而且还要对患者家庭负责，进行全程的健康照顾［6］。然而，在目前中国尚未实行社区首诊制度的条件下，要让人们以一家人的健康相托，民众对全科医师的认同和信任是必不可少的。而要获得民众的认同和信任，培养全科医师具备进行主动、真诚、有效的沟通能力是关键。主动的沟通要求培养的全科医生必须有很好的服务意识，主动地与辖区内的群众建立联系，主动上门接触、主动的健康宣教，去了解他们的健康状况，而不是在社区医院中坐等民众来“求”医。真诚的沟通除了要求培养的全科医师掌握沟通的技巧、有较高的人文素质外，最最重要的是与患者的沟通必需饱含真诚:给出的意见一定是经过对患者存在的躯体、心理、社会、文化等方面的问题进行过分析，并经过认真的求证后才得出的，真诚就是要让民众切实感受到你为他们的健康进行了最细致的思考。有效的沟通须建立在全科医师丰富的背景知识和精湛、全面技能的基础上，也就是培养的全科医师给出的意见必须大体上是正确的，做出的决定是及时、有效的，经得起患者去专科医师或者另外的全科医师那里去求证。

要培养全科医师的这些素质，应着力营造多元化的学习环境和学习方式，比如:①三级医院。学习常见病及多发病的诊疗常规及用药技巧、临床医学的研究进展等，实践门诊小手术、清创缝合、注射、抽血等实用操作技术;②卫生院及社区医院。学习社区诊病的流程、培养全科临床思维、掌握特殊人群的保健和防病知识、学习与社区群众建立良好关系的技巧;③社区居委会。提高学生组织社区活动的能力和沟通能力，培养学生善于倾听、乐于倾听的习惯。此外，还应重点加强全科医学专业知识继续教育支持系统的建设，比如建立健全全科医师的再教育和考核制度，在各社区医院建立可方便获取所需医学教学资源的网络终端，帮助全科医师实现终身的自我教育。

4 社会责任感的培养造就全科医师的自我认同

医学生必须具备社会责任感，加拿大医学教育家弗莱克斯纳在一百多年前强调:“有必要设个看门人，仔细审核确认申请人是否适合这个工作，能否从公众的健康与安全出发恰当使用现代的诊疗手段和设备，如果用人不当只会给公众带来灾难”［7］。2007年加拿大医学院校联合会(AFMC)在发起的“加拿大未来医学教育(FMEC)”项目重新审视和反思现今的医学教育时，也再次确立社会责任感培养对医学教育的极端重要性，认为应该成为医学院和医生的核心价值观［7］。与处理重大疾病的专科医疗相比，全科医疗进行的是基础性的医疗工作和提供基本医疗服务:比如为健康人群进行看不见短期成果的健康宣教和疾病预防，为处在疾病早期、还难以下任何诊断的人进行诊视。在进行后一项工作时，由于没有高精尖的设备可供借助，全科医师往往需要长时间观察，需要细致了解患者躯体、心理、社会、文化、家庭和生活等方方面面的情况，才有可能揭示患者这些初期表现后面的不健康的因素，梳理这些症状所代表的疾病意义并将其传递给专科医师，这个过程可能既漫长而又没有成效。如果没有高度的社会责任感，社区医师是不可能投入到这种细致的、短期见不到明显效益，但实际却对社区人群健康影响深远的工作中去的;如果缺乏高度的社会责任感，社区医师不会认同自己每天琐碎的工作具有的社会价值，去进行主动的沟通、宣教、连续的跟进和服务，以及积极的采取措施予以防治、指导，而称其为“人类健康的守护者，医疗体系看门人”，成为社区可信赖的全科医师。

为此，在全科医学培养中，应特别注重人文教育及社会责任感的培养。建议在广州、深圳、上海等义工组织发展较好的地区，医学院校应大力倡导医学生参加敬老院及社区义工组织，为日益增多的敬老院及社区老人提供日常照料和简单健康指导，让他们在帮助他人的过程中升华自己的社会责任感，感悟医学关爱、照料、守护人类健康的本质。

没有认同，就谈不上喜欢;有了偏见，那就更谈不上热爱。只有社会认同，自身认同，全科医师才能真正成为社区“下得去、用得上、留得住、干得好”的卫生人才队伍。

［1］伍德威.家庭医生制度保障初级医疗服务［J］.中国医院院长，2010(19):90.

［2］李晓雅，胡 睿.全国社区医务人员愈46万注册全科医学专业人员仅6000余 倾斜的跷跷板如何重复平衡［J］.中国社区医师，2009(17):3－5.

［3］杨正莲.全科医学的蹒跚20年［J］.中国新闻周刊，2011(24):25－27.

［4］胡 丹.中外全科医学教育模式的比较与分析［J］.九江学院学报(自然科学版)，2011(1):91－94.

［5］刘丽娟.国内外全科医学教育的发展［J］.解放军医院管理杂志，2005(2):154－155.

［6］安 然.美国的家庭医学(全科医学)［J］.中国新闻周刊，2011(24):27.

［7］Busing N等著，汪清编译.弗莱克斯纳报告精神引领下的加拿大医学教育未来图景［J］.复旦教育论坛，2011(1):92－96.

Thoughts on Social Identification of the Development of General Medical Education in China

HOU Qing-hua1，XU Yi2，HUANG Hai-lang3，ZHONG Gao-xian1，YI Yong-hong1
(1.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510260;2.Department of Rehabilitation Medicine，the First Affiliated Hospital at Huangpu of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510725;3.Zhengguo Community Hospital，Zengcheng 511390，China)

In the view of raising its social identification，this article discusses the problems in developing general medicine in China and proposes suggestions for improvement.The authors think that slow development of general medicine in China is due to low social identification.Efforts should be made to achieve the following goals:saving health service resources and improving the efficiency of the health service system so as to win support from the government;speeding up the establishment of general medicine science as well as the nondiscriminative promotion and evaluation system for general practitioners so as to realize the overall acceptance of general medicine by the medical community;creating a diversified training environment and training methods and strengthening the construction of a supporting system for continuing education of general medical knowledge so as to upgrade the service of general practitioners to win the public’s identification and trust;attaching importance to cultivation of social responsibility to build the self-identity of general practitioners.Only when the social identification of general medicine is raised，will general medical education in China be brought into the fast lane of development.

general practice;medical education;social identity

G640

A

1006－2769(2012)03－0438－04

2012－01－27

侯清华(1976－)，男，广东韶关人，主治医师，医学博士，从事脑血管病基础与临床研究。