34例糖尿病合并复治涂阳肺结核的影像特点动态观察

马雪丽 陈有明

肺结核与糖尿病都是严重危害人们健康的常见疾病。糖尿病合并肺结核，近年呈显著上升趋势［1］，两种病相互影响，临床特征上与单纯糖尿病和单纯肺结核均有不同。在肺结核与糖尿病的相互影响中，以糖尿病对肺结核的影响更为重要。为了解糖尿病合并肺结核患者临床和胸部X线特征，为临床诊断治疗提供科学依据，笔者收集了2000年1月1日至2004年12月31日复治涂阳肺结核合并糖尿病患者34例和单纯复治涂阳肺结核患者34例，对不同时期的胸部X线表现进行对比分析，现将结果报告如下。

资料和方法

一、一般资料

Ⅰ组纳入标准：2000年1月1日至2004年12月31日我院所有复治涂阳肺结核合并糖尿病患者69例，挑选其中无肝肾功能障碍、精神障碍及其他影响免疫水平的疾病，年龄＞18岁的患者34例，作为观察组（其中糖尿病1型3例，2型31例）；Ⅱ组纳入标准：2000年1月1日至2004年12月31日我院所有复治涂阳单纯肺结核患者296例，挑选无肝肾功能障碍、精神障碍及其他影响免疫水平的疾病，年龄＞18岁的患者，通过数字表法随机选择34例作为对照组。

（二）诊断标准

肺结核诊断标准见参考文献［2］。糖尿病诊断标准按照中国疾病预防控制中心《糖尿病防治方案》中糖尿病诊断标准［3］：存在三多一少（多食、多饮、多尿、体质量下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol／L即可确诊为糖尿病，同时空腹血糖（FPG）水平≥7.0mmol／L，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2h血糖（PG）水平≥11.1mmol／L，也可确诊为糖尿病。

（三）研究对象

68例患者中，糖尿病合并肺结核组（Ⅰ组）34例，单纯肺结核组（Ⅱ组）34例。男36例，女32例，年龄41～81岁，平均（59.90±10.24）岁。其中，Ⅰ组34例，男19例，女15例，年龄42～75岁，平均（64.62±9.86）岁。Ⅱ组34例，男17例，女17例；年龄41～81岁，平均（55.18±10.62）岁；经统计学检验，两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

（四）临床表现

两组均有不同程度咳嗽、咯痰、发热、盗汗、咯血症状。Ⅰ组还有不同程度的多饮、多尿、多食以及消瘦等症状。

（五）实验室检查

这真是出乎我的所料，这么有教育意义的课文，竟然有人不喜欢？我的心里泛起嘀咕，全班热烈的气氛也一下子冷了下来，我看看有点胆怯的几个孩子，决定还是给他们自由发表的空间，鼓励他们说出自己的想法。

Ⅰ组患者在此次抗结核治疗前空腹血糖均高于6.1 mmol／L，其中6.1～10mmol／L 22例，高于10mmol／L 12例（空腹血糖正常为3.9～6.1mmol／L）；Ⅱ组患者治疗前空腹血糖均＜6.1mmol／L。所有患者治疗前均诊断为肺结核。

二、研究方法

（一）治疗观察

将两组患者在治疗前及强化治疗2、5、8个月后分别进行胸部X线正位摄片检查，血糖、痰涂片检查，并将两组X线胸片结合血糖、痰涂片检查结果进行对比分析。所有患者均采用2H3Z3R3E3S3／6H3R3E3治疗。Ⅰ组患者同时给予降血糖治疗，控制血糖水平。控制血糖用格列本脲、阿卡波糖联合胰岛素等药物。格列本脲，餐前30min口服，开始1.25mg（1／2片），早餐前及午餐前各1次，7d后递增每日2.5mg（1片），一般用量为5～10mg／d（视情况而定）；阿卡波糖，起始剂量：50mg，1次／d，随后增至50～100mg／次，3次／d；胰岛素根据尿糖和血糖测定结果调整胰岛素注射剂量。由放射、临床、检验医生组成诊疗小组对两组患者在治疗前、治疗中、治疗结束后的X线胸片结合当时的临床表现和同期的血糖水平、痰涂片检查结果进行对比分析。

（二）肺结核及糖尿病疗效评价标准

1.肺结核疗效评价标准：（1）明显吸收：空洞闭合；（2）吸收：空洞缩小；（3）无变化：空洞无变化；（4）恶化：空洞扩大。

2.糖尿病疗效评价标准：参照2005年《糖尿病防治方案》中的糖尿病血糖控制效果评估［3］：（1）理想：FPG 在4.4～6.1mmol／L，PG在4.4～8.0mmol／L；（2）良好：FPG≤7.0mmol／L；PG≤10.0mmol／L；（3）差：FPG ＞7.0 mmol／L，PG＞10.0mmol／L。

（三）统计学方法

采用SPSS 14.0软件进行统计学分析。组间计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组的X线表现

Ⅰ组34例糖尿病合并肺结核患者，其X线表现主要为大片状阴影（79.4%，27／34），或多发小片状阴影（20.6%，7／34），55.9%（19／34）的患者呈现超过2个肺段分布，病灶中心密度浓密，周围淡而模糊，多发小片状阴影尤其最典型。空洞出 现 率 为 88.2% （30／34），其 中 厚 壁 空 洞 占 70.0%（21／30），无 壁 空 洞 占 23.3% （7／30），薄 壁 空 洞 占 6.7%（2／30），单发性占56.7%（17／30）。

Ⅱ组患者胸部X线表现主要为大片状阴影或多发小片状阴影，空洞24例（70.6%，24／34），其中厚壁空洞18例（75.0%，18／24）、无壁空洞5例（20.8%，5／24）、薄壁空洞1例（4.2%，1／24）；散在斑片状播散病灶12例（35.3%，12／34）。

Ⅱ组与Ⅰ组比较，多发小片状阴影分布相对散在，密度略淡，无壁空洞较少。

二、Ⅰ组的动态X线表现

（一）Ⅰ组的X线变化过程

Ⅰ组34例糖尿病合并肺结核患者经过2个月的降血糖和抗结核治疗，大部分患者病变逐渐吸收好转，表现为大片状阴影吸收缩小占64.7%（22／34），尤其病灶外围淡片状阴影吸收明显；空洞缩小占73.3%（22／30），其中厚壁空洞变薄、缩小71.4%（15／21），无壁空洞随周围病灶的变化而出现移位变形、缩小或数量减少5例，薄壁空洞缩小或消失1例（表1）。

表1 Ⅰ组患者治疗2个月后病灶吸收情况（例）

（二）血糖变化对肺结核病灶吸收的影响

Ⅰ组34例糖尿病合并肺结核患者在接受降血糖治疗和正规抗结核治疗2个月后，其中15例血糖水平得到有效控制，FPG在7.0mmol／L以下；另外19例FPG水平始终在7.1～10mmol／L波动，第4个月后才得到有效控制（均降到7.0mmol／L以下）。同时，血糖水平得到有效控制的15例患者2个月后，其肺部大片状阴影增多仅1例，不变1例；空洞增大1例，不变1例；散在斑片影增多1例。而血糖水平控制差的19例患者2个月后，其肺部大片状阴影增多4例，不变2例；空洞增大5例，不变2例；散在斑片影增多3例。但在治疗5个月后，血糖水平被有效控制后，血糖水平控制差的19例患者，仅有1例大片状阴影不变；1例空洞增大，不变2例（表2）。

三、Ⅰ组与Ⅱ组的治疗情况

Ⅱ组在接受正规抗结核治疗2个月后，大片状阴影增多仅2例，不变1例；2例空洞增大，1例不变。治疗2个月后好转31例（91.2%），不变或恶化3例。Ⅰ组血糖控制良好15例，血糖控制差共计19例，治疗2个月后好转3例（15.8%），不变或恶化16例。Ⅱ组与Ⅰ组中血糖控制良好者临床好转率相比较，差异有统计学意义（χ2＝4.577，P＝0.032）；Ⅱ组与Ⅰ组中血糖控制差者的好转率相比较，差异有非常显著统计学意义（χ2＝30.121，P＝0.000）。

表2 Ⅰ组患者治疗2个月后血糖变化对肺结核病灶吸收的影响（例）

讨 论

糖尿病合并肺结核在X线影像上主要表现为两肺上叶尖后段和下叶背段大片状阴影或多发小片状阴影并形成空洞，以及典型的支气管播散性病灶的散在斑片影为特点。这种以广泛病灶进展快、分布范围广，以多叶受累、两侧蔓延，且以干酪性病灶为主要表现［4］，是本病在X线影像上的特征表现。因此，结核病患者当病变以大片状浓密阴影并多发空洞，或广泛分布的多发小片状浓密阴影，或多发性空洞为主要表现时，应考虑诊断为本病，尤其在经过抗结核治疗2个月后，病变吸收不明显者，应及时检查空腹血糖以进一步确诊。

本研究中血糖水平得到有效控制的患者和血糖水平未得到有效控制的患者，在经过抗结核治疗2个月后与非糖尿病肺结核患者比较，在治疗效果上差异均有统计学意义，提示合并糖尿病的肺结核患者预后较差，其中血糖水平未得到有效控制的患者与非糖尿病肺结核患者治疗效果相比，差异有非常显著统计学意义，提示血糖水平控制的好坏对抗结核治疗效果有一定影响，对于此类患者，在积极进行结核病治疗的同时需要密切关注血糖的变化。由于笔者观察的患者数量有限，未来需要扩大患者数，进一步进行探讨和研究。肺结核合并糖尿病预后情况取决于糖尿病的控制及肺结核病情的轻重，在治疗原则上应坚持两病同时治疗，在正规抗结核治疗的同时，积极强调控制糖尿病，使两病得到有效治疗。

［1］关玉华，潘爱华，刘英其.糖尿病与肺结核.中国防痨杂志，2002，24增刊：77.

［2］中华人民共和国卫生部.WS288－2008肺结核诊断标准.北京：人民卫生出版社，2008：1－16.

［3］中国疾病预防控制中心，慢性非传染性疾病预防控制中心.糖尿病防治方案.北京：中国协和医科大学出版社，2005：7.

［4］李政旻.合并糖尿病肺结核的影像学特点（附45例分析）.中国防痨杂志，2004，26（6）：344－345.