发现延误对肺结核经济负担的影响

白丽琼 肖水源 李艳红 唐益 龚德华 谭振 范江静 万燕萍 肖涛

结核病多发生在贫困人群，是导致我国贫困人群“因贫致病”和“因病返贫”的主要原因之一。在我国传染病疫情网络报告系统中，肺结核发病和死亡数始终位居甲、乙类传染病之首，发病人群中2／3集中于15～54岁生产能力最强的年龄组，其中80%以上为农村患者，且80%的患者家庭年人均收入低于当地人均水平［1］。湖南省为全国结核病高疫情地区，2004年经WHO专家和国家结核病专家联合评估，湖南省涂阳肺结核发病率为59／10万，比全国平均涂阳肺结核发病率（46／10万）高28.3%。全省每年发现和治疗管理活动性肺结核患者近5万例，其中传染性肺结核患者3万余例，充分说明结核病是危害我国和湖南省民众健康和生命的重大传染性疾病。

根据来自WHO和中国CDC结核病预防控制中心的建议，如何有效发现结核病患者和搞好患者管理是制约目前结核病控制的瓶颈。及时发现和及时科学、系统地规范治疗结核病患者，就可以提高治愈率、减少传染源及耐药的产生、缩短治疗过程花费的时间，达到有效地预防和治疗结核病、减轻患者及社会负担的目的。而肺结核诊断的延误不仅会增加患者的经济负担，影响疾病的转归，也会增加疾病在人群中传播的危险性。目前，已经有一些研究探讨关于肺结核发现延误的原因，但是关于肺结核发现延误对疾病负担影响的研究很少。笔者从患者本人、家庭、政府和社会四方面入手，探讨结核病及时诊断、及时发现的社会经济学效益。为了解疾病诊断水平对肺结核患者经济负担的影响，从而为制定有效控制肺结核和减轻肺结核患者经济负担相关政策提供依据。

对象和方法

一、调查方法

采取分层随机整群抽样方法，分别在湖南省国家级扶贫重点县、省级扶贫重点县和非扶贫县各随机抽取2个县作为研究现场，进行问卷调查，内容包括社会人口学、疾病发现和诊治过程、医疗费用及患者本人和家庭经济情况。

二、调查对象

本研究以自2005年7—9月到6个样本县区结核病防治所就诊并确诊的连续新发活动性肺结核患者（新涂阳和新涂阴肺结核患者，年龄≥15岁）为现场调查对象（共386例），共发放问卷386份（以家庭为单位），回收了381份，回收有效问卷354份，有效问卷回收率为91.7%（354／386）。

现场调查共纳入354例患者，平均年龄为（43.2±15.4）岁，其中男性258例（72.9%），女性96例（27.1%），平均受正规教育中位年限为9年。共有204例 （57.1%）的 患 者 从 事 农 业 生 产，94 例（26.6%）为外出务工人员，36例（10.2%）从事商业和服务业以及20例（5.6%）无正式职业。未婚68例占19.2%，初婚237例占66.9%，再婚24例占6.8%和离婚、丧偶独居25例占7.1%。

三、统计学分析

用EpiData 3.0软件建立数据库，双人双份录入，应用SPSS 13.0软件，经正态性检验，涉及到费用资料如门诊费、住院费、交通食宿费、营养费、家庭经济收入和支出等呈偏态分布资料，统计量采用中位数（M）、P25、P75描述，作非参数秩和检验。对于正态分布变量，采用（）描述，作t检验和方差分析，进行logistic回归分析。

结 果

一、经济负担情况

354例调查患者患病后1年内家庭经济负担总额为829524.5元（直接经济负担为516784元，间接负担为312740.5元），确诊前阶段家庭经济负担总额为478435元，占57.68%，确诊后阶段总额351089.5元，占42.32%。

二、确诊前后经济负担比较

（一）患者家庭经济负担

1.患者家庭直接经济负担及分布：354例调查患者直接经济负担总额为516784元，例均直接经济负担1459.8元，中位直接经济负担为1045元（360～11046元）。直接经济负担中，以直接医疗费为主，共448620元，占86.8%，直接非医疗费用为68164，占13.2%；确诊前阶段直接经济负担总额为300989元，占58.2%，确诊后总额为215795万，占41.8%，可见结核病患者的经济损失主要发生在确诊前阶段。确诊前后家庭总的直接经济负担之间的差异具有统计学意义（t＝3.6879，P＜0.001），见表1。

确诊前后家庭直接医疗费和直接非医疗费的构成表明：确诊前例均直接医疗费用为749.4元（中位331元）；例均直接非医疗费用为100.8元（中位60元）。确诊后例均直接医疗费为517.9元（中位489元）；直接非医疗费为91.7元（中位74元），可见无论是“例均直接医疗费”还是“例均直接非医疗费”，确诊前均大于确诊后，（例均直接医疗费用t＝3.7278，P＜0.001；例 均 直 接 非 医 疗 费 用t＝2.1429，P＜0.05），见表2。

确诊前总直接非医疗费用为35690元，占52.4%，确诊后为32474元，占47.6%。确诊前营养保健等其他费用构成较高，占29.8%，确诊后患者的主要直接非医疗费用为患者交通费，占50.0%。结核病患者在确诊前后直接非医疗费用构成的差异有统计学意义（χ2＝3712.167，P＝0.0001），如表3所示。

2.患者家庭间接经济负担及分布：疾病间接经济负担是指由于发病、伤残（失能），以及过早死亡，使有效劳动时间减少和劳动能力降低，从而引起社会和家庭目前价值和未来价值的损失［2-3］。

肺结核家庭间接负担的计算，采用人力资本法（hunam capital method，HM），根据患者本人因病休工天数和家属陪护患者求治和康复（门诊、住院以及家庭护理）的误工天数，和当地日均农民纯收入来计算肺结核家庭的间接损失，即：家庭肺结核间接负担＝（患者因病休工天数＋陪护误工天数）×农民日均纯收入。其中农民日均纯收入按8.5元计算（农民日均纯收入8.5元是用2005年全省农民纯收入3117.7元折算而来）。

354例调查患者的总休工达33890d，患者的总误工经济负担为288065元；例均休工95.7d，患者例均误工损失为813.7元。其中确诊前患者总休工19045d，患者误工损失为161882.5元，占56.2%；患者例均休工53.8d，例均误工损失为457.3元。患者确诊后休工14845d，误工损失为126182.5元，占43.8%；例均休工41.9d，例均误工损失为356.4元，患者误工主要发生在确诊前（t＝1.9902，P＜0.05）。调查患者家庭成员陪同就诊、住院和护理总共花了2903d，例均陪护8.2d，中位陪护5d（2～36d），陪护误工总损失为24675.5元，例均误工损失为69.7元。其中确诊前例均陪护误工5.2d，陪护误工损失为15563.5元，例均误工损失为50.0元；确诊后例均陪护误工3.0d，陪护误工损失为9112元，例均误工损失为25.7元，可见陪护误工主要发生在确诊前阶段（t＝5.995，P＜0.0001），见表4。

（二）政府对肺结核防治的经济负担

1.政府对肺结核防治的直接经济负担：根据全省结核病防治规划经费测算标准，政府为结核病防治所提供的直接医疗费包括患者的发现和治疗、复查费。患者发现费包括初诊查痰15元／例、摄X线胸片15元／例。按对每7例结核病可疑症状者进行查痰和摄片，可发现1例涂片阳性结核病患者测算，1例结核病患者的发现费为7（结核病可疑症状者）×（15元／例查痰费＋15元／例摄片费）＝210元／例。政府对354例患者确诊前、患病1年内的直接医疗费用负担为74340元。患者的治疗、复查费包括对新发结核病患者提供170元／例的抗结核病药品费和3次痰检复查，痰检费为10元／次×3次＝30元／例。政府对354例患者确诊后、患病1年内的直接医疗费用负担为70800元。

表1 调查患者确诊前后家庭直接经济负担比较（患病后1年内）（元）

表2 确诊前后阶段调查患者家庭直接医疗费和直接非医疗费比较（元）

表3 调查患者确诊前后总直接非医疗费用构成（元）

表4 确诊前后调查患者及其陪护误工情况

2.政府对肺结核防治的间接经济负担：2005年湖南省结核病防治规划工作经费总投入为4402万元（不含人员工资和设备），治疗1例新发活动性肺结核患者政府投入的直接医疗费用为410元／例，全省47440例新发结核病患者的直接医疗费用为1945万。直接非医疗费＝结核病防治规划总筹资数－直接医疗费部分。政府用于结核病健康教育，各类专业人员培训，患者的督导、追踪和访视，网络维护和规划管理会议等部分，实际上等于各级结核病防治规划总筹资数减去直接医疗费部分，得出政府直接非医疗费总额为2456.96万元，政府对例均结核病负担为927.9元。考虑政府直接非医疗费用支出贯穿于整个肺结核防治过程，故在此假定政府在确诊前例均结核病负担和确诊后例均结核病负担均为258.95元（例均直接非医疗费＝例均结核病防治规划总筹资数－例均直接医疗费用＝927.9－410＝517.9元，确诊前例均直接非医疗费＝确诊后例均直接非医疗费＝258.95元）。

（三）肺结核防治的社会经济负担

1.肺结核防治的社会直接经济负担：按照2005年全省发现、治疗和管理新发活动性肺结核患者47440例计算，确诊前湖南省肺结核直接经济负担62585220元（0.63亿元），确诊后为50687268元（0.51亿元）。根据肺结核社会直接经济负担＝人口数×发病率×例均总直接经济负担，发病率按照WHO对中国2005年活动性肺结核的发病率100／10万［4］计算，推算2005年湖南省社会结核病直接经济负担160742351.7元（1.61亿元），其中确诊前为 88813229.25（0.89亿元），确诊后为71929122.45（0.72亿元），如表5所示。

2.肺结核防治的社会间接经济负担：笔者主要从以下两方面研究肺结核间接经济负担：（1）肺结核家庭间接负担；（2）肺结核社会间接负担。而肺结核社会间接负担采用伤残调整生命年（DALY）与人力资本法相结合，即：肺结核社会间接负担＝例均国民生产总值×DALYs×生产力权重。

间接DALY损失值是指对未发现治疗的肺结核患者的DALY进行间接推算的估算值。这部分肺结核社会负担主要发生在肺结核确诊前阶段。复旦大学龚幼龙等［5］根据化疗前时代的早期结核病流行病学研究结果，即涂阳肺结核患者不经治疗，保持2年的传染期［6］，50%将死亡，平均死亡年龄为46岁，代入DALY计算公式可得出未经治疗的肺结核死亡患者平均每例损失20个DALY，由此推算每例涂阳肺结核患者不经治疗则1年平均损失10个DALY［5］。本研究根据调查患者的平均就诊延误时间（从肺结核症状出现到第1次去医疗单位就诊的时间间隔），折算未发现肺结核患者的例均DALY损失，即：例均社会间接DALY值＝10个DALY×例均就诊延迟时间（d）／365d。

1）调查患者就诊延迟天数：表6显示，样本县区调查患者就诊延迟（32.1±28.6）d，中位延迟23d。经秩和检验，不同样本县区就诊延迟天数不同（H＝50.085，P＝0.0001），湘潭和邵东2个非贫困县患者就诊延迟天数比贫困县患者要少。

表5 2005年全省患者确诊前后县区肺结核病社会直接经济负担

2）全省未发现治疗患者间接DALY损失：根据2005年WHO对中国活动性肺结核发病率100／10万［4］，估算湖南省2005年共存在活动性肺结核患者为67321例，全省已发现和治疗47440例（肺结核新登记率为70.5／10万），可见还有19881例患者没有被及时发现出来。本研究将这些未发现的活动性肺结核患者的DALY损失定义为社会间接DALY损失。根据例均社会间接DALY值＝10个DALY×例均就诊延迟时间（d）／365d，则例均间接DALY值＝10个DALY×平均延迟32.1d／365d＝0.88；全省总间接DALY损失＝未发现患者数×例均间接DALY值＝19881×0.88＝17495人年。

三、肺结核经济负担的有序logistic回归单因素分析

以肺结核家庭直接经济负担按四分位数（P25＝752元，P50＝1045元，P75＝1618元）分成4等级作应变量，以患者就诊及时性（延迟天数、就诊延误与否）、医院诊疗水平（确诊前就诊次数、首诊单位）等患者发现延迟影响因素作为自变量引入有序logistic回归方程，发现该4个变量均进入了回归方程，其中就诊延迟天数、就诊延误与否和就诊次数均与家庭肺结核经济负担呈正相关，是危险因素；而首诊单位为肺结核防治机构者，呈负相关，是保护因素，见表7。

讨 论

一、确诊前后肺结核疾病经济负担比较

疾病经济负担是指由于疾病、失能（残疾）和早亡给患者、家庭和社会带来的经济损失以及为了防治疾病而消耗的卫生经济资源［7］。疾病经济负担一般分为以下3类［7-8］：（1）直接经济负担（direct economic burden），即直接用于预防和治疗疾病的总费用，包括个人、家庭和社会用于疾病和伤残预防、诊治和康复过程中直接消耗的各种费用，也包括政府和卫生机构提供卫生服务的费用；（2）间接经济负担（indirect economic burden），即因病所致患者劳动力有效工作时间减少和工作能力下降而造成的社会和家庭目前和未来价值的损失；（3）无形经济负担（intangible economic burden），即与患者生命质量下降和致残程度相关的价值损失，指患者及亲友因病和伤害给家庭和患者本人造成的痛苦、悲哀、忧郁和社会隔离等所致生命质量下降，是用货币的形式衡量的一种损失。由于目前尚无比较肯定的测量疾病无形经济损失的方法，本研究主要对直接经济负担和间接经济负担进行测算，而不包括对无形经济负担的研究。

表6 样本县区调查对象肺结核患者就诊延迟分布（d）

表7 患者发现延迟对肺结核负担影响的有序logistic回归分析

尽管国家出台了许多优惠和免费政策，但是肺结核患者及其家庭、政府和社会的经济负担还是很重。而肺结核疾病经济负担大部分费用花费在疾病确诊前阶段。本研究发现354名调查患者家庭经济负担总额为829524.5元，确诊前阶段患者家庭经济负担总额为478435元，占57.68%，确诊后总额为351089.5元，占42.32%。其中家庭直接经济负担总额为516784元，确诊前阶段患者家庭直接经济负担总额为300989元，占58.2%，确诊后总额为215795元，占41.8%；家庭间接经济负担总额为312740.5元，确诊前阶段患者家庭间接经济负担总额为177446.0元，占56.7%，确诊后总额为135294.5元，占43.3%。可见无论是家庭直接经济负担还是间接经济负担，均是确诊前大于确诊后，也就是说肺结核家庭经济负担主要来自于确诊前阶段。由于我国肺结核发病人群中2／3集中于15～54岁生产能力最强的年龄组，其中80%以上为农村患者，且80%的患者家庭年人均收入低于当地人均水平。2005年湖南省全省农民人均年纯收入3117.7元，8000多元的肺结核经济负担对贫困地区的农民而言显然是无法承受的。其中肺结核的医疗费用是一笔沉重的经济负担，它是影响农民及时就医的重要原因。本研究也显示：肺结核例均直接医疗费用为1267.3元，确诊前例均直接医疗费用为749.4元（占59.1%）；可见结核病患者的医疗费用主要发生在确诊前阶段。于小红等［9］通过研究涂阴肺结核患者医疗费用，也得到了类似的结果。因此，为肺结核患者提供免费抗结核药品治疗的政策很有必要。只有降低医疗费用、减轻患者负担，才能及时发现和治疗肺结核患者。因此要加大对农村医疗资源的投入力度，提高农民医疗服务的经济可及性。

政府对354例患者确诊前、患病后1年内的直接医疗费用负担为74340元，确诊后为70800元。发现1例新发活动性肺结核患者政府投入的直接医疗费用为210元／例，全省47440例新发结核病患者的确诊前直接医疗费用为996.24万元，确诊后直接医疗费用为948.8万元，共计1945万元。这就说明无论是对于肺结核患者本人、肺结核家庭，还是对于政府，肺结核的疾病经济负担均主要产生于确诊前阶段。说明如果采取措施减少就诊延误或就诊延迟，可以带来可观的社会经济效益。因此，有必要提高肺结核的确诊率，缩短确诊前就诊时间和就诊次数，以减少肺结核的经济负担。

二、患者发现延误对肺结核疾病经济负担的影响

疾病诊断水平体现在肺结核患者就诊及时性（延迟天数、就诊延误与否）、医院诊疗水平（确诊前就诊次数、首诊单位）2个方面。通过以上分析得知，肺结核患者确诊前就诊次数、是否诊断延迟、延迟的天数和确诊单位这4个因素都对肺结核患者经济负担产生显著影响。其中就诊延迟天数、就诊延误与否和就诊次数均与家庭肺结核经济负担呈正相关，是危险因素，廖唐洪、李秋燕等［10-11］研究也发现就诊延误、就诊延迟天数长和确诊前就诊次数多均能明显增加患者经济负担。早期肺结核或轻症肺结核常症状不典型，大多仅表现为咳嗽、咯痰、乏力等症状，患者认为是小毛病 （感冒、支气管炎、咽炎），而不治疗或自行到药店买药，而导致就诊延误或就诊延迟。有的患者由于工作太忙，离医院太远或经济困难而不去医院就医，直到疾病严重到不能耐受才去就医，从而导致就诊延误或就诊延迟。另一方面，许多医生对结核病的临床表现认识不足，容易造成结核病的漏诊［12］。特别是诊所医生既缺乏肺结核诊断相关培训，又缺乏诊断肺结核相应设备，从而增加患者确诊前就诊次数，导致患者、家庭及社会结核病的经济负担增加。房宏霞等［13］研究发现确诊延误与初诊单位有关，初诊单位为结核病防治所的患者确诊延误明显短于初诊单位为非结核病防治所的患者。本研究显示首次就诊单位为结核病防治机构的患者，人均疾病经济负担较小，这是因为在结核病防治机构就诊，一旦确诊，就可接受国家免费治疗，减少了很多不必要的费用。因此，在我国结核病防治规划实施中，需考虑各种导致结核病患者发现延误的影响因素。在今后的结核病防治工作中，需要从就诊延误和确诊延误两方面的影响因素出发，进一步考虑结核病诊治点的合理布局；加强对非结核病防治机构医务人员的培训，以提高他们对结核病的诊治能力；采用不同教育方式、信息、方法和媒体等来加强结核病防治知识的宣传，通过对不同人群对象进行防治结核病知识和行为的教育［14］，加深人们对结核病的发生、治疗、转归、预防及国家对结核病有关政策与法规的了解。使肺结核得以早发现、早诊断、早治疗，从而减轻患者及社会的经济负担。

综上所述，要减轻肺结核的疾病经济负担，关键在于提高各级医疗机构医务人员对涂阴肺结核患者的诊断水平，提高全民对肺结核防治知识及对国家肺结核相关政策和法规的了解，加大政府控制结核病的经济投入，减少患者在确诊前的就诊次数，避免确诊延迟和诊断延误的发生。

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