我国非户籍人口结核病登记状况地理分布分析

贾磊 李雪 李峻 刘小秋 姜世闻

我国属于全球结核病高负担国家之一，患者人数居世界第二位［1］。非户籍人口的流动性容易导致疾病的流行和传染病的暴发，威胁周围人群的健康。随着城市经济的发展，城市非户籍人口不断增加，造成城市结核病登记人数有所增加。我国日益突出的非户籍人口结核病问题，越来越受到国家以及各级地方政府的重视。笔者拟采用地理信息系统（geographic information system，GIS）技术，以2010—2011年全国非户籍人口肺结核患者登记情况为研究对象，分析并描述其空间分布变化特点，为制定结核病防治的政策和资源配置提供科学的理论依据。

资料和方法

一、资料来源

数据来源于中国疾病预防控制中心“中国疾病预防控制信息系统”中“结核病管理信息系统”2010年和2011年全国结核病报告登记的各地市户籍人口肺结核患者和非户籍人口肺结核患者数据（因中国台湾、香港、澳门的数据不在系统管理范围内，故缺失）；各省和地市级地理信息数据来自国家基础地理信息系统网站（http：／／nfgis.nsdi.gov.cn／）。

二、相关定义

1.非户籍人口结核病患者：由于各种原因离开户籍登记地的县（市、区）到外县（市、区）居住登记的结核病患者［1］。在国家结核病管理信息系统的病案信息中，将外地户籍患者作为外地户籍类型患者进行登记和统计。

2.户籍人口结核病患者：患者户籍为本县（市、区）者，在结核病管理信息系统的病案信息中，将本地户籍患者作为本地户籍类型患者进行登记和统计。

3.东、中、西部地区分类：（1）东部地区：北京、天津、上海、河北、辽宁、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南；（2）中部地区：山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；（3）西部地区：内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆（含新疆生产建设兵团）［2］。

三、统计分析方法

提取、整理出2010年和2011年各省（自治区、直辖市）非户籍人口活动性肺结核患者数（分别为74062例和73635例），以及户籍人口活动性肺结核患者数（分别为857401例和831708例），并计算出非户籍人口患者数占全部登记患者数的比例。

1.通过各省、自治区、直辖市的《2011年统计公报》（网址：www.tjcn.org），收集到的2010年人均GDP数值与2011年登记的非户籍人口肺结核患者占当地肺结核患者总数的比率，使用Excel软件绘制出的相关性图表，利用线性回归公式＝a＋bx（其中a为截距，b为回归系数），x为自变量值，作为横坐标即2011年登记的非户籍人口肺结核患者数占当地肺结核患者总数的比例为此平均值；y为因变量值，作为纵坐标即2010年人均GDP，为此平均值。计算两者线性相关关系：

由公式计算相关系数r值：

其中样本值为（x1，y1），（x2，y2），…，（xi，yi），将x和y的样本均数分别记为和；i＝1，2，…，n。

其中相关系数r是表示两个随机变量之间线性相关强度和方向的统计量，取值范围为－1＜r＜1。r的正负值表示两变量之间线性相关的方向，即r＞0为正相关；r＜0为负相关；r＝0为零相关。r的绝对值大，则表示两变量之间线性相关的密切程度，r的绝对值越接近于1，说明密切程度越高，r的绝对值越接近于0，说明密切程度越低。

2.利用ArcGIS 9.3软件绘制地图，结核病的空间自相关分析 采用 Moran’s I统计方法［3-4］，Moran’s I统计便是全局空间相关性的一种有效定量的统计方法指数，反映的是空间邻接或空间邻近的区域单元属性值的相似程度。如果Moran’s I指数值为正，则指示聚类趋势；如果Moran’s I指数值为负，则指示离散趋势。Moran’s I统计量定义为：

其中，n表示研究空间区域的数目，本研究中为地（市）；wij为第i、j区域的空间权重系数，它反映第i、j区域在空间上的关系，本研究中定义为：如果第i、j区域相邻（相邻是指有共同边界），则wij＝1，否则wij＝0；xi是第i区域某现象的发生数（如登记人数）；为所有研究区域某现象的平均数。

Moran’s I系数取值介于－1与＋1之间，理论上，I的期望值E（I）＝－1／（n－1），其检验一般采取得分检验方式（score test），其具体形式表述如下公式：Z＝，公式中：E（I）为I的期望值，std（I）为I的标准差。计算Z得分和P值。P值表示概率，Z得分是标准差的倍数，当P值很小时，意味着所观测到的空间模式不太可能产生于随机过程（小概率），因此可以拒绝零假设（表1）。

表1 不同置信度下的临界P值和临界Z值得分

当｜Z｜＞1.96时，可以认定为小概率，拒绝H0假设（P＜0.05），可以认为存在空间相关性。其表达的空间自相关模式如表2所示。

结 果

一、户籍人口和非户籍人口活动性肺结核患者登记情况

表2 Moran’s I系数表达的不同空间自相关模式［5］

东部地区的浙江、上海、北京的非户籍人口肺结核患者登记数所占比率较多，2010年分别占到了34.63%、44.84%和43.48%；2011年占到35.78%、46.33%和45.40%。2011年非户籍人口活动性肺结核患者占全部登记患者的比率与2010年的数据相比较，除东部地区的广东增加了2.31%、北京增加了1.92%、上海增加了1.50%外，西部地区的新疆增加了1.29%、西藏增加了2.77%、云南增加了1.14%（表3）。

表3 东、中、西部地区户籍与非户籍人口活动性肺结核患者登记情况

续表3

二、2010—2011年各地区非户籍人口肺结核患者数分级及地理分布情况

利用五分位统计分析分级方法，将登记的活动性肺结核患者数量分为五级，即0～450例、451～750例、751～1050例、1051～2200例和2201～22000例。从图1和图2可以看出，非户籍人口肺结核患者数在0～450级主要分布在西部地区，而2201～22000级主要分布在东部地区。

图1 2010年全国非户籍人口肺结核患者数地理分布（数据不包括台、港、澳地区）

图2 2011年全国非户籍人口肺结核患者数地理分布（数据不包括台、港、澳地区）

三、2010—2011年各地区非户籍人口肺结核患者数量的变化情况

由图3可以看出，2011年与2010年非户籍人口肺结核患者登记数相比较，除广东、上海、浙江等经济发达地区患者数有所增加外，西部地区如云南、重庆、新疆、西藏、陕西等地的登记数也明显增加。而江苏和山东却明显减少。

图3 2010年和2011年各地区登记的非户籍肺结核患者数量的变化情况

四、2010—2011年各地区非户籍人口肺结核患者占登记患者总数的比率分级及地理分布情况

登记的非户籍人口活动性肺结核患者占总登记患者数比率较低的地区主要分布在中部地区，2010年和2011年分别占到了10.67%和9.72%。较高的主要分布在东部地区，2010年和2011年分别占到了76.12%和76.21%。2010年和2011年全国共登记非户籍活动性肺结核患者分别为74062例和73635例，而户籍活动性肺结核患者分别为857401例和831708例，登记非户籍活动性肺结核患者占总登记患者的比率分别为7.95%和8.13%（表4）。

五、2010年和2011年地（市）级结核病患者数地理分布及相邻地区相关性分析

由ArcGIS 9.3软件制作出图4和图5，并且由软件内空间自相关 （Global Moran’s I）工具计算出指数值，在全局自相关系数中，Z值为21.29，I＝0.27＞0，Moran’s I在P＝0.01的显著性检验水平上差异有统计学意义，全国范围内非户籍人口肺结核患者发病情况有着很高的空间正相关。在上海、浙江、广东、福建等地的取值高－高相邻（H－H），在P＜0.01情况下，其中2011年上海Z值为24.88；杭州Z值为9.27；广州 Z 值为69.94；深 圳 Z 值为46.44；厦门Z值为7.44；表明相邻地区有相似的现象，在这些地区非户籍人口肺结核患者较多，为重点防治区域。在P＜0.01情况下，2011年北京Z值为－3.30；重庆Z值为－2.87，呈空间负相关，取值为低－高相邻（L－H），相邻的地区不具有相似现象，仅代表北京、重庆等地的非户籍人口肺结核患者登记数较多，周围地区则低发。

GIS很好地通过空间分析技术，利用Moran’s I统计分析方法描述出了非户籍人口肺结核患者的全国空间聚集状态，并且显示出地区间相关程度和热点区域。

图4 2010年地（市）级空间聚集地图（数据不包括台、港、澳地区）

表4 2010年和2011年全国（不包括台、港、澳地区）非户籍人口肺结核患者占登记患者总数的比率

图5 2011年地（市）级空间聚集地图（数据不包括台、港、澳地区）

六、省级人均GDP与非户籍人口肺结核患者所占总登记患者比率的相关性分析

将以省级为单位的人均GDP（表5）与非户籍人口肺结核患者占总登记患者的比率进行相关分析，计算得出y＝107027x＋23371，r2＝0.6287，结果为两者呈正向相关。可以看出，人均GDP高、经济发达的地区，登记的非户籍人口肺结核患者占该地区总登记患者的比率也就越高（图6）。

表5 全国各地区2011年非户籍肺结核患者占总登记患者的比率和2010年全国各地区人均GDP（不包括台、港、澳地区）

图6 人均GDP与非户籍人口肺结核患者比率的相关性分析

讨 论

空间流行病学（spatial epidemiology）是流行病学的一个新分支，是一门描述和分析疾病在地理上分布变化的学科。研究表明，空间流行病学是传统流行病学和分子流行病学的有益补充，与GIS、全球定位系统（global positioning system，GPS）、遥感技术（RS）等相结合，对研究人群中疾病与健康状况的空间分布及其影响因素，制定防控疾病及促进健康的策略和措施具有重要价值［6］。GIS是以地理空间数据为基础，在计算机软硬件的支持下，对空间相关数据进行采集、管理、操作、模拟、分析和显示，并采用地理模型分析方法，适时提供多种空间和动态的地理信息，为地理研究、综合评价、管理、定量分析、决策而建立起来的计算机应用系统［7］。GIS现如今已广泛应用到公共卫生领域，其可直观准确地显示疾病空间分布，了解疾病的空间聚集状态和高发区域，还可以进行疾病数据的探索性分析。并且用来对疾病的干预措施和效果进行评价，以及对疾病的发展趋势进行预测。

一、我国非户籍人口肺结核患者的登记情况探讨

我国非户籍人口主要源自进城务工的农民，这部分人中大多数来自贫困地区，身体素质差、卫生保健意识不强，来到城镇后居住、饮食条件差，劳动强度大，是罹患肺结核的高危人群。研究显示，非户籍人口的结核病登记数量有逐年上升的趋势，尤其是在经济较发达的地区，非户籍人口结核病对城市结核病防控构成严重威胁［8］。

本研究也显示，在东部沿海的经济发达地区，其非户籍人口肺结核患者登记例数明显多于中部和西部地区，且非户籍人口肺结核患者所占比率较高。2010年北京和上海高达43.48%和44.84%，浙江和广东也高达34.63%和28.36%（表3）。

但不容忽视的是，与2010年比，2011年西部部分地区非户籍人口肺结核患者登记数和所占比率也显现出上升趋势，尤其是新疆、云南、陕西、西藏等地区。可能是由于受2007年以来的金融危机影响，劳动力需求减弱，长距离人口流动减少，短期内沿海地区人口集聚趋势有所弱化，再加之近几年来国家大力推行了西部大开发政策，吸引了越来越多的外来务工人员前往西部地区就业，出现了以西部地区主要省（自治区、直辖市）的大城市为中心的流动态势。我国中西部地区为结核病的高发地区，如不加以重视，这一人群必将面临着健康威胁，同时也给中西部地区的非户籍人口结核病防治工作带来挑战。

以地市为单位分析，北京、上海、浙江、广东、重庆等省（直辖市）的地市级患者例数最多，新疆、山东、河南部分地（市）患者例数也比较多。通过局部地区自相关系数计算可以看出，上海、浙江，广东、福建等地的取值高－高相邻（H－H），可以考虑将此区域作为非户籍人口的肺结核重点防治区域。而北京和重庆等地为非户籍人口肺结核患者的高发地区，周围地区则低发，可以采取单独的地区防控策略。

还有重要一点，人均GDP越高的经济发达地区，登记的非户籍人口肺结核患者占该地区总登记患者的比率也越高，因此经济发达地区要加强对流动人口的结核病防治工作。

目前我国对非户籍人口的登记还不够完善。据李雪等［9］在甘肃省的研究，虽然在异地居住打工，却有79.8%（261／327）的患者采取在当地邮寄药品的方式接受治疗。因此，有必要规范跨区域的肺结核患者管理工作，非户籍患者登记的数量还有可能增加。

二、下一步工作建议

《中国流动人口发展报告2011》中指出［10］，我国非户籍人口的分布将逐步形成以东部沿海连绵城市带为重心，以内陆城市群为中轴，以西部中心城市为集聚点的非户籍人口分布格局。这些都提示要密切关注西部中心城市的非户籍人口肺结核防治问题，防止疾病在这一人群的蔓延。

1.重视并推进中西部地区非户籍人口结核病防治工作：建议在今后的非户籍人口结核病防治工作中，结合现阶段地域非户籍人口分布规律，拓展防治工作的重点区域；在继续加强沿海等经济发达地区非户籍人口肺结核防治工作的同时，重视并推进西部地区非户籍人口结核病防治工作。同时提高跨区域肺结核患者管理的质量。

2.建立和健全激励机制，减轻患者疾病负担：非户籍人口肺结核患者多为外来的务工人员，多以体力劳动为主，生活较为贫困。建议在政策上扩大医疗费用的减免范围，建立和健全激励机制，减轻患者的疾病负担。如在全国范围内为非户籍人口中经济收入低、治疗有困难的肺结核患者提供交通补助、营养补助等激励措施，有助于督促患者完成疗程。

［1］中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）.北京：中国协和医科大学出版社，2009：20－53.

［2］中华人民共和国国家统计局.第一次全国经济普查主要数据公报（第一号）［EB／OL］.北京：中华人民共和国国家统计局，2005（2005－12－06）［2012－07－01］.http：／／www.stats.gov.cn／zgjjpc／cgfb／t20051206＿402294807.htm.

［3］Cliff A，Ord JK.Spatial autocorrelation.London：Pion，1973.

［4］Cliff AD，Ord JK.Spatial processes：models and applications.London：Pion，1981.

［5］Anselin L.Local indicators of spatial association－LISA.Geographical Analysis，1995，27（2）：93－115.

［6］刘云霞，李士雪，薛付忠，等.空间流行病学研究方法在结核病研究中的应用.中华预防医学杂志，2010，44（4）：351－354.

［7］吴晨，黄学敏.地理信息系统在公共卫生领域的应用.浙江预防医学，2008，20（1）：68－69.

［8］吴腾燕，刘飞鹰.我国流动人口结核病防治现状研究.中国健康教育，2010，26（9）：706－708.

［9］李雪，姜世闻.我国流动人口结核病控制状况与对策.中国防痨杂志，2009，31（10）：561－563.

［10］中华人民共和国国家人口计划生育委员会流动人口服务管理司.《中国流动人口发展报告2011》内容概要［EB／OL］.北京：中华人民共和国国家人口计划生育委员会流动人口服务管理司，2011（2011－10－13）［2012－07－01］.http：／／www.chinapop.gov.cn／rdzt／zgldrkfzbb／nrtj／201110／t20111013＿375950.html.