2009—2010年北京市登记复治肺结核患者的耐药状况研究

罗萍 张天豪 高志东 邢青 赵瑶 易俊莉 王甦民

近20年来，结核病流行形势严峻［1］，尤其是耐多药结核病的出现，已经成为影响我国结核病控制的主要障碍之一。因此，对结核病患者结核分枝杆菌耐药性状况的分析，可以为结核病预防控制提供重要的科学依据。笔者选取分离自2009—2010年北京市登记管理的复治肺结核患者痰标本的结核分枝杆菌菌株进行抗结核药物敏感度测定，以期了解北京市目前复治肺结核患者的耐药状况，为北京市结核病防治（简称“结防”）对策的制定提供参考。

材料和方法

一、研究对象

北京市结核病预防控制机构（简称“结防机构”）登记治疗管理的2009年1月1日至2010年12月31日复治菌阳肺结核患者276例，除外54例患者涂片阳性培养阴性外，各区县共有222例（80.4%）患者痰分离培养菌株送北京结核病控制研究所中心实验室进行菌型鉴定及药敏检测。其中仅有一线药敏22株，传代失败1株，经菌种鉴定4株为非结核分枝杆菌，共计27株不纳入分析，195株结核分枝杆菌作为分析对象。

二、研究方法

北京市各区县结防机构实验室人员均接受过痰结核分枝杆菌的分离培养培训，具有在日常工作中进行痰结核分枝杆菌培养的能力；各区县把分离到的复治菌阳肺结核患者的菌株送至北京结核病控制研究所中心实验室，由北京结核病控制研究所中心实验室进行二次传代后，按照中国防痨协会《结核病诊断细菌学检验规程》（2006版）的操作流程进行菌种鉴定和药物敏感度测定（比例法）［2］。本调查期间的含药培养基均由珠海贝索生物技术有限公司提供。本研究进行药物敏感度测定的一线药物有异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）和链霉素（S）；二线药品有左氧氟沙星（Lfx）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、丙硫异烟胺（Pto）和对氨基水杨酸钠（PAS）。

三、相关定义

耐药结核病是指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试验证实对一种或多种抗结核药物耐药的现象［3］。它又分为四类：（1）单耐药：结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实对1种抗结核药物耐药。（2）多耐药：结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实对不包括同时耐异烟肼、利福平的1种以上的抗结核药物耐药。（3）耐多药：结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实至少同时对异烟肼、利福平耐药。（4）广泛耐药：结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素产生耐药，以及3种二线抗结核注射药物［卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）］中的至少1种耐药。

四、统计学分析

资料统一用EpiData 3.1双录入核实，采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。耐药率之间的差异性比较采用χ2检验，显著性水平设定为α＝0.05。

结 果

一、一线抗结核药品的耐药情况

在195株结核分枝杆菌复合群菌株中，“对一线药物均敏感”的有85株，“对一线药物耐药”的有110株，对一线抗结核药品的耐药率为56.4%，耐多药率为28.2%（55／195）（表1）。

表1 结核分枝杆菌分离菌株（195株）对一线抗结核药品的耐药情况

二、二线抗结核药品的耐药情况

“对二线药物均敏感”的有71株，“对二线药物耐药”的有124株，二线抗结核药品的耐药率为63.6%，广泛耐药率为3.1%。耐药情况见表2。

表2 结核分枝杆菌分离菌株（195株）对二线抗结核药品的耐药情况

三、耐药顺位

在检测的9种抗结核药品中，195株结核分枝杆菌复合群菌株耐药率顺位前5位依次为Pto（57.9%）、INH（42.6%）、EMB（36.4%）、S（34.9%）、RFP（33.8%）。

四、不同特征肺结核患者分离菌株的耐药情况

将分离株为结核分枝杆菌复合群菌株的195例结核病患者按照性别、年龄、地区和登记分类进行分组分析，结果显示不同性别、不同年龄组（15～岁，30～岁，45～岁，60～岁以上）、不同地区（本市、外地）、不同分类（复发、初治失败、其他复治）患者分离株的耐药率比较差异均无统计学意义（χ2值分别为0.011、5.328、0.015、0.824；P 值均＞0.05），即可认为不同分组之间的患者分离株的耐药率差异无统计学意义（表3）。

讨 论

北京市自1978年开始对肺结核患者实施DOTS管理，防治工作成绩显著，成为全国结核病疫情最低的地区。随着经济社会的发展，北京市流动人口逐渐增加，近年来流动人口肺结核患者数持续上升，对首都结核病控制的影响越来越显著，已经成为我市肺结核疫情回升的主要原因。同时，为有效控制耐多药结核分枝杆菌的传播，进一步降低北京市的结核病疫情，2008年初北京市启动了自筹资金的省本级耐多药肺结核控制项目。对户籍疑似耐多药患者的培养菌株进行免费的耐药性检测，并对确诊的耐多药肺结核患者在其知情同意的原则下进行耐多药方案的免费治疗。2010年又将MDR－TB项目扩展到非户籍常住人口，使所有耐多药肺结核患者均能得到科学、规范的免费诊断和治疗。尽管如此，北京市的结核病耐药形势仍面临严峻挑战。

表3 不同特征肺结核患者分离菌株的药物敏感度试验结果分析

本研究显示，北京地区复治肺结核分离株对一线抗结核药品的耐药率为56.4%，耐多药率为28.2%，与缪梓萍等［4］报道接近，但明显高于梅建等［5］、钟球等［6］国内其他省份的耐药监测结果。同时，本研究提示北京地区复治肺结核分离株对二线抗结核药品的耐药率为63.6%，广泛耐药率3.1%。北京市曾对1988—1997年之间的复治肺结核患者进行耐药研究（异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠），结果显示［7］：复治肺结核患者对一线抗结核药品的耐药率为31.92%，耐多药率为6.2%。但由于二线药物仅有对氨基水杨酸钠，故本次结果无法就二线药物敏感度结果与其进行对比。但就以上各项指标综合分析，北京近10年来的耐药结核病有明显升高趋势，形势不容乐观。同时，由于流动人口肺结核患者的发现、管理等工作与户籍肺结核患者相比存在较大困难，更容易造成不良转归和结核分枝杆菌耐药的产生。因此，如何更加科学地制定出适应首都结核病防控需求的工作模式，减少复治、减少耐多药结核病，做到从源头解决和控制结核病传染源，使结核病控制可持续发展能落到实处，是当前亟待解决的首要问题之一。

丙硫异烟胺在耐药顺位上为第一，本研究显示其单耐药率为40.0%，远高于全国第五次结核病流行病学抽样调查2.6%的水平［8］，是北京地区耐药率整体提高的重要影响因素之一。一方面可能是由于丙硫异烟胺本身特性所决定，即其是异烟肼的衍生物，与异烟肼交叉耐药有关，本研究显示异烟肼的任一耐药率为42.6%，可能造成丙硫异烟胺的高耐药率；另一方面，也可能与本地区耐药谱有关，这方面原因还需要进行深入研究。

氟喹诺酮类药物对结核分枝杆菌的杀菌活性主要是通过作用于结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（DNA）旋转酶Ⅱ（拓扑异构酶Ⅱ），阻止DNA的复制、转录而杀菌，适用于各类型复治、耐药结核病的治疗，且此类药物与现有其他抗结核药无交叉耐药性，是目前二线抗结核药物中的重要组成部分。本研究显示，左氧氟沙星的耐药率为15.9%，略高于全国第五次结核病流行病学抽样调查左氧氟沙星的耐药率（10.3%）。因此，亟待加强本地区对各级各类医疗机构管理，避免临床药物滥用导致的药物耐药性的进一步恶化趋势。

我国是全球22个结核病高负担国家之一，也是全球27个耐药结核病高负担国家之一。2007—2008年开展的全国结核病耐药性基线调查报告显示［9］，复治肺结核患者分离株对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、氧氟沙星、卡那霉素等6种抗结核药物耐药率为55.17%，耐多药率为25.64%，广泛耐多药率为2.06%。本研究也揭示了北京市复治肺结核耐药形势严峻。因此，提示我们必须首先认真落实初治肺结核患者的DOT管理，从源头切断初治肺结核患者转变为复治结核的可能；同时注重新诊断技术的推广应用，以及新抗结核药物的研究，对治疗管理方法进行更为深入的研究和评估，以增加有效性和可行性［10］。在工作中要进一步做好综合医院的结核病归口管理工作，同时动员政府加强对药品使用的管理力度，以减少耐药的发生，不断适应首都结核病防治工作面临的新挑战。

［1］World Health Organization.Multidrug and extensively drugresistant TB（M／XDR－TB）：2010global report on surveillance and response.Geneva：World Health Organization，2010：18.

［2］中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程.北京：中国教育文化出版社，2006：49－64.

［3］肖和平.耐药结核病化学治疗指南.北京：人民卫生出版社，2010：1－15.

［4］缪梓萍，郑锦雷，柳正卫，等.复治肺结核耐药性与用药史关系研究.中国防痨杂志，2008，30（4）：304－306.

［5］梅建，沈鑫，沈梅，等.上海市结核分枝杆菌耐药性监测研究报告.中国防痨杂志，2007，29（5）：395－398.

［6］钟球，尹建军，钱明，等.广东省结核病耐药性基线调查研究.中国防痨杂志，2011，33（7）：393－399.

［7］屠德华，张立兴，苏建年，等.复发肺结核的耐药状况及化疗效果.中华结核和呼吸杂志，2000，23（11）：666－668.

［8］王宇.全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编.北京：军事医学科学出版社，2011：26－29.

［9］中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告（2007—2008年）.北京：人民卫生出版社，2010：25－37.

［10］屠德华.迎接结核病控制的创新时代.中国防痨杂志，2010，32（3）：121－122.