泰安市结核病防治院2011年痰培养阳性肺结核就诊患者的耐药状况分析

2012-08-14孟凡亮刘庆福李建之王桂梅吕士芹

中国防痨杂志 2012年11期

孟凡亮刘庆福李建之王桂梅吕士芹

随着各地耐药监测项目的开展，耐药结核病患者报告数亦逐渐上升。根据2007—2008年全国结核病耐药性基线调查数据估算，全国每年新发耐药肺结核患者56.0万例，其中初治患者为45.9万例，复治患者为10.1万例［1］。国家“十二五”规划提出，我国未来数年内可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势，耐药形势十分严峻。泰安市结核病防治院是泰安市惟一定点收治结核病患者的专科医院，笔者对2011年在泰安市结核病防治院就诊的痰培养阳性的肺结核患者进行了耐药情况调查，分析了以上患者的耐药情况，为临床对耐药结核病的诊治提供参考。

对象和方法

一、研究对象

收集从2011年1月1日至12月31日在泰安市结核病防治院就诊的痰培养阳性肺结核患者233例，男性175例，女性为58例。患者的平均年龄为（47.18±19.45）岁，137例在45岁以上，占58.80%（137／233）。初治组患者171例（73.39%），平均年龄为（45.56±19.27）岁；复治组患者62例（26.61%），平均年龄为（55.84±18.54）岁。

二、研究方法和内容

采用回顾性调查方法，对233例痰培养阳性的肺结核患者的一般资料、本次住院前是否用过抗结核药物、痰Mtb药敏结果等相关资料进行分别统计。

三、患者的分类及相关定义

通过查阅痰培养阳性肺结核患者的资料并结合结核病专报网络的相关内容，根据文献［2］将患者分为“初治”和“复治”两组，根据在本次住院治疗之前是否用过抗结核药物，将“初治”患者进一步分为两类（用过与未用过抗结核药物）。

痰培养菌株对6种抗结核药物中任何1种或1种以上的抗结核药品耐药时定义为“耐药”。根据耐药情况将患者分为单耐药结核病、多耐药结核病和耐多药结核病（MDR－TB）等3种类型［3］进行分析。

四、实验室方法

痰分枝杆菌培养及药物敏感度试验：分枝杆菌分离培养应用改良罗氏培养基培养法，严格按照文献［4］进行操作，质量控制采用 Mtb标准菌株（H37Rv菌株）。对培养阳性的标本严格按照文献［4］进行S、Km、INH、RFP、EMB和PAS等6种抗结核药物的敏感度测定。

五、统计学处理

将所有资料录入Access数据库，数据采用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、痰培养阳性患者的总体耐药情况

在233例痰培养阳性患者中，111例对6种药物均敏感，122例有不同程度的耐药，耐药率为52.36%（122／233），45岁以上的年龄组耐药率为55.47%（76／137），初治组患者耐药率为51.46%（88／171），复治组患者耐药率为54.84%（34／62）。

二、痰培养阳性患者对6种抗结核药物的耐药情况

耐药率最高的药物为一线抗结核药物INH（30.04%）、S（24.46%）、EMB（23.18%）和 RFP（16.74%），耐药率较低的为二线药物PAS（15.88%）和Km（7.30%）。其中，初治组患者主要耐药的药物为INH（26.90%）、S（25.15%）、EMB（22.81%），复治组患者主要为INH（38.71%）、RFP（25.81%）、EMB（24.19%），二组略有不同，见表1。

表1 痰培养阳性患者对6种抗结核药物的耐药情况

三、初治患者曾使用抗结核药情况

在171例初治痰培养阳性的肺结核患者中，在本次住院之前，从未使用抗结核药患者占84.80%（145／171），曾用过抗结核药的患者占 15.20%（26／171）。其中，未使用抗结核药的初治患者中有8例为 MDR－TB患者，耐药率为5.52%（8／145）；用过抗结核药的初治患者中有6例MDR－TB患者，耐药率为23.08%（6／26），对两组的 MDR－TB耐药率进行比较，差异有统计学意义（χ2＝6.699，P＜0.05）（表2）。

表2 171例痰培养阳性初治患者的耐药情况（例）

四、耐药结核病患者的耐药分型

在122例耐药肺结核患者中的耐药类型，多耐药结核病构成比为50.00%（61／122），其次是单耐药结核病（28.69%，35／122）和 MDR－TB（21.31%，26／122）。在初治患者中 MDR－TB的构成比为15.91%（14／88），低于复治患者中 MDR－TB的构成比（35.29%，12／34）。通过比较发现，122例耐药患者中初治患者和复治患者耐药类型构成的分布差异有统计学意义（χ2＝6.409，P＜0.05）（表3）。

表3 122例耐药患者的耐药类型分布［例数（构成比，%）］

此外，233例患者的MDR－TB的耐药率为11.16%（26／233），初治组的耐药率为8.19%（14／171），复治组的耐药率为19.35%（12／62），对两组的耐药率进行比较，差异有统计学意义（χ2＝5.724，P＜0.05）。

讨论

一、痰培养阳性的肺结核患者耐药率较高

2007—2008年全国结核病耐药性基线调查显示，涂阳肺结核患者总耐药率为37.79%，初治涂阳为35.16%，复治涂阳为55.17%［1］。本研究对2011年1月1日至12月31日期间在泰安市结核病防治院就诊的233例痰培养阳性的肺结核患者进行耐药监测显示，我院痰培养阳性的初治肺结核患者耐药率高于国家调查结果及其他研究的报道［5-6］，而复治患者的耐药率与国家的调查结果基本持平。可能因为我院作为泰安市惟一的一所市级结核病专科医院，收治的对象主要为本地区的重症和难治性结核病患者，这些患者多数为低收入者，平时对自己身体状况不重视加上对结核病知识了解较少，拖延到出现较重症状后才来专科医院诊治，导致耐药率较高。

二、对INH、S、EMB和RFP的耐药率较高

痰培养阳性肺结核患者对一线抗结核药物耐药率较高，INH耐药率最高，其次为S和EMB，对二线抗结核药PAS和Km耐药率低，与广东、深圳和昆明等地的研究一致［7-9］。在耐药率排名前3位的药物中，除INH和EMB外，初治组主要为S，而复治组主要为RFP。INH和S两种药物耐药率较高的原因：可能为20世纪80年代中期以前，肺结核患者化疗方案主要是以S和INH为主，应用较为普遍；S作为氨基糖甙类抗生素，以前还常应用于一般细菌治疗，这可能也是导致初治患者对S的耐药率较高的原因。本项研究中45岁以上年龄组的耐药率（55.47%）较高，该人群发生结核病更有可能是既往感染潜伏在体内的Mtb被激活的结果。EMB作为的抗结核增效剂，具有很强的破壁作用，有利于其他抗结核药物进入细胞内和细菌体内［10］，但在本次研究中对EMB的耐药率为23.18%，远高于张弘等［11］的研究结果（0.9%），可能与本项研究选择的痰培养阳性肺结核患者人群有关。

三、复治患者和曾用过抗结核药的初治患者易产生 MDR－TB

从耐药类型分布情况显示，初治组主要为多耐药结核病、单耐药结核病，而复治组患者为多耐药结核病、MDR－TB，两组的耐药类型分布差异有统计学意义。复治患者中MDR－TB的耐药率高于初治组，两组比较差异有统计学意义；用过抗结核药的初治患者中MDR－TB的耐药率也高于未用抗结核药的初治患者，提示复治患者和曾用过抗结核药的初治患者更容易发生MDR－TB。有报道称，RFP的耐药会使一线抗结核药物的疗效明显下降，同时Mtb也会很快地发展为对INH 耐药，形成 MDR－TB［12］。所以在临床治疗上，一定要重点关注这部分人群，根据药敏结果及时制定合理的治疗方案，减少MDR－TB的发生。

综上所述，在泰安市结核病防治院就诊的痰培养阳性肺结核患者的耐药率较高，对一线抗结核药物INH、S、EMB和RFP的耐药率较高，复治患者和曾用过抗结核药的初治患者更容易发生MDR－TB。

［1］中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告（2007—2008年）.北京：人民卫生出版社，2010.

［2］中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）.北京：中国协和医科大学出版社，2009.

［3］唐神结.耐药结核病防治手册.北京：人民卫生出版社，2009.

［4］中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程.北京：中国教育文化出版社，2006.

［5］郭新美，迟晶宇，李沃根，等.初治培阳肺结核患者起始耐药情况分析.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（6）：587－590.

［6］郭炜，张倩华，程倩娜，等.728例痰抗酸杆菌培养阳性肺结核患者耐药情况分析.安徽医学，2011，32（7）：983－984.

［7］钟球，尹建军，钱明，等.广东省结核病耐药性基线调查研究.中国防痨杂志，2011，33（7）：393－399.

［8］许丽，杨应周，吴清芳，等.深圳市结核病一线抗结核药的耐药监测结果分析.中国防痨杂志，2010，32（4）：204－207.

［9］苏俊华，梁桂亮，保凌，等.昆明地区结核分枝杆菌标本培养检测及耐药情况分析.中国防痨杂志，2012，34（1）：32－35.

［10］黄绍光.肺内科新进展.北京：人民卫生出版社，2000.

［11］张弘，张爱洁，赵平，等.北京市朝阳区肺结核患者耐药状况及相关因素分析.中国防痨杂志，2009，31（4）：218－222.