PDCA循环对提高乳腺癌术后肢体功能的作用

李欣欣

PDCA(Plan-Do-Check-Action)循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA循环是持续质量改进的有效手段[1]。乳腺癌患者目前最主要的治疗方法是手术治疗，而术后患侧上肢淋巴水肿、肩关节运动受限及肌力下降等患侧上肢功能障碍是影响患者生活质量的重要因素之一，对患者身心均造成较大的影响[2]。在临床工作中功能锻炼的落实情况并不乐观，本科针对这一问题，在乳腺癌患者术后功能锻炼中引入PDCA循环护理模式，实践1年多，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年10月～2011年2月本科共施行乳腺癌根治术患者110例，均经病理学确诊。选择2009年10月～2010年6月的手术患者为对照组，2010年7月～2011年2月的手术患者为试验组。每组各55例，均为女性。对照组年龄29～68岁，平均(42±3.5)岁；其中乳腺癌Ⅰ期11例，Ⅱ期39例，Ⅲ期5例；行改良根治术50例，保乳手术5例。试验组年龄30～67岁，平均(45±3.1)岁；其中乳腺癌Ⅰ期9例，Ⅱ期40例，Ⅲ期6例；行改良根治术48例，保乳手术7例。排除标准：①术前上肢功能正常，无活动障碍；②术后有感染、出血等并发症发生。

两组性别、年龄、病程、乳腺癌分期、手术方式无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组按常规护理方法，由责任护士在进行治疗、护理、健康教育时指导患者进行患侧上肢功能锻炼。多采用说教式讲解，患者自己练习等形式，没有具体施教人员和具体目标进行评价。

试验组实施PDCA循环护理。

1.2.1 P—计划阶段

1.2.1.1 现状调查 对对照组患肢功能锻炼情况进行统计，发现患者存在上肢水肿等术后并发症。

1.2.1.2 原因分析 目前影响乳腺癌患者患肢功能康复的主要因素有3个方面：①护士因素：护士对健康教育工作重视不够，忽视了健康教育的效果，没有及时评价患者对疾病知识掌握和功能锻炼的完成情况；②患者因素：患者对功能锻炼的重要性认识不足。乳腺癌手术范围大，术后活动障碍，患者产生焦虑和恐惧心理，导致术后因为切口疼痛和担心运动会影响切口愈合而错过最佳的锻炼时机；③其他因素：如患者年龄、文化程度、配合程度，护理人员沟通技巧、缺乏科学的功能锻炼方法等。

1.2.2 D—实施阶段

1.2.2.1 前期准备 成立PDCA循环管理小组，成员包括科主任、护士长、经管医生和责任护士，组织小组成员知识培训，制定乳腺癌术后功能锻炼PDCA循环表。见表1。

表1 乳腺癌术后患肢功能锻炼PDCA循环护理表

1.2.2.2 实施 术前1 d发放功能锻炼PDCA循环表，根据患者年龄、学历及对疾病相关知识的了解和需求，制定不同的健康宣教计划。术前做好心理护理，向患者解释乳腺癌术后功能锻炼的重要性、必要性及实施PDCA循环的目的和意义，详细讲解功能锻炼的整体康复计划和预期护理目标，取得患者及家属的配合。内容以住院天数、预期目标(功能锻炼的详细方法)、原因分析、对策实施、评价指标和反馈为轴，应用PDCA循环护理理论指导患者以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，循序渐进。手术后第1天，责任护士到床边指导患者深呼吸、患侧上肢制动，行伸指握拳锻炼，上下午各1次，每次10 min。从手术后第2天开始，鼓励患者下床活动，分别于晨间护理和午间护理时在护士带领下按照PDCA循环表的内容进行功能锻炼。观察患者有无皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿等并发症发生，并根据个体差异给予相应的指导。

1.2.2.3 加强培训和考核力度，提高护士的健康教育能力 肢体功能锻炼是乳腺癌患者术后进行健康教育的重点，护士是健康教育的主要执行者。医院应开展多种形式的健康教育，如制定并发放健康教育手册或宣传单，组织观看乳腺癌肢体功能锻炼DVD光碟，张贴锻炼示意图等，增加患者锻炼的趣味性和可行性，让每位患者掌握早期锻炼的必要性和方法步骤。其次，要加大护理人员业务培训和考核力度，通过聘请专家来院讲课、组织科内业务学习、选派人员外出进修和培训以及加强护理人员定期考核等。

1.2.3 C—检查阶段 责任护士检查并评价患者患侧上肢功能锻炼方法的掌握情况和恢复状况。每天早晚两次护士交班检查患者肢体锻炼情况，鼓励患者，增强信心。一旦发现未能实现的护理目标或存在的问题，找出原因，制定对策，改进工作流程。在应用PDCA循环管理的临床实践中，责任护士应不断归纳科学详细的乳腺癌术后功能锻炼方法，加强护患沟通，并不断总结、分析和完善，针对健康教育和功能锻炼执行情况自觉地监督检查和评价教育效果。责任护士每天自查，护士长每周检查，并在功能锻炼表上记录评价时间并签字，根据患者病情及实际情况及时调整计划，不断改进措施，增强护理人员主动服务意识，进一步提高护士工作的积极性和应用PDCA循环管理能力，从而提高护理质量。

1.2.4 A—处理阶段 根据责任护士、护士长对患者功能锻炼的评估、检查，分析护理工作中存在的问题，提出解决问题的方法和防范措施，重新制定下一个循环方案，作为推动下一循环的动力和根据，循环前进，阶梯上升，在不断循环往复中修正，使护理管理质量不断改进。

1.3 评价指标

1.3.1 出院日手指爬墙高度和平均住院日 手指爬墙运动，即直立面对姿态，面对墙壁，分足而立、弯曲双肘、双手扶墙，与肩同高，然后曲指、伸指，一屈一伸使双手向上爬行移动，逐渐抬高上肢[3]。出院前1日进行手指爬墙高度测量。

1.3.2 术后并发症 水肿发生标准以术后第7天、第20天患肢周长与术前测量的数值相比。一般定为患肢周长比术前测定周长增加3 cm以内为轻度水肿，3～5 cm为中度水肿，大于5 cm为重度水肿[4]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 爬墙高度和住院时间 试验组出院日手爬墙高度明显高于对照组(P＜0.01)，住院时间明显少于对照组(P＜0.01)。见表2。

表2 两组出院日手指爬墙高度和住院时间比较

2.2 两组术后并发症的发生情况 试验组皮下积液、皮瓣坏死情况与对照组比较无显著性差异(P＞0.05)；上肢水肿低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症的发生情况比较

3 讨论

功能锻炼的效果直接关系到患者患肢今后的活动程度[5]，指导功能锻炼是健康教育的重要组成部分，这是一个循序渐进、细致复杂的过程。在乳腺癌患肢功能康复中引入PDCA循环护理理论，结果显示：试验组出院日手爬墙高度明显高于对照组；试验组通过进行早期功能锻炼，降低了上肢水肿等并发症的发生率，皮下积液、皮瓣坏死情况有所降低，但并无统计学意义；提高了患侧上肢的功能恢复及患者自理能力的重建，住院时间明显缩短，提高了患者的生活质量。护理工作除了要提高临床基础护理知识与技能，向患者说明功能锻炼的原理、方法、意义，还要重视患者的心理护理及患者出院后的健康教育指导。PDCA循环通过寻找问题、分析原因，在综合分析的基础上制定护理管理目标和措施，严格执行各项措施并检查反馈，根据检查结果进入新一轮循环，不断推动护理质量的提升，使护理措施更加全面、科学、有效。

[1]车文芳,赵书敏,朱淑群.PDCA循环在年轻护士继续教育中的应用效果观察[J].护理研究,2009,23(2C):559-560.

[2]潘钢,吴伟.乳腺癌术后上肢淋巴水肿因素分析与外科治疗进展[J].中国微创外科杂志,2008,8(6):556-558.

[3]赖气治,谢美玉.乳腺癌术后功能锻炼指导[J].医学理论与实践,2011,24(11):1340-1341.

[4]Davis BS.Lymphedema after breast cancer treatment[J].AJN,2001,101(4):24A-240．

[5]刘敏,沈彩虹.不同手术方式乳腺癌患者术后护理[J].南方护理学报,2004,11(3):30.