中药早期介入对脑外伤偏瘫患者运动功能的影响

汪春，郭知学，李鸥，朱巧玲

脑外伤是临床外科的一种常见病，患者在受伤后常会导致不同程度的肢体功能障碍，严重影响患者的日常生活自理能力和生活质量。我们在临床实践中，充分发掘中医药优势，根据中医辨证理论，在病程早期即以中药介入，治疗一段时间后观察中药对脑外伤所致偏瘫患者的运动功能和平衡能力的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月～2011年3月在本院创伤康复中心接受治疗的脑外伤患者55例。所有患者均在外院接受急性期治疗，病情稳定后转入本院。纳入标准：①中、重度颅脑损伤；②有明确脑外伤史和神经功能障碍；③偏瘫；④均为右利手；⑤Fugl-Meyer运动功能评定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)总分在50分以下；⑥接受研究措施。排除标准：①意识不清，影响康复评定及训练；②药物成分过敏。

按随机数字表分为：①观察组(n=27)：其中男性21例，女性6例；年龄26～53岁，平均(30.34±8.23)岁；病程7～23d，平均(10.52±4.69)d；入院时格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale,GCS)评分9～12分，平均(9.75±3.22)分；左侧偏瘫14例，右侧偏瘫13例；车祸事故伤19例，高空坠落伤6例，打击伤2例；②对照组(n=28)：其中男性20例，女性8例；年龄25～51岁，平均(28.41±12.13)岁；病程9～26 d，平均(13.57±5.42)d；入院时GCS评分9～12分，平均(9.69±3.72)分；左侧偏瘫16例，右侧偏瘫12例；车祸事故伤17例，高空坠落伤8例，打击伤3例。两组性别、年龄、偏瘫类型及致伤原因无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均按颅脑外伤常规治疗并配合高压氧治疗[1]，针对运动功能和认知功能障碍，采用运动疗法、作业疗法、言语治疗、认知训练、针灸、理疗等[2-3]。观察组在此基础上加用自拟中药方剂治疗：黄芪30 g、党参20 g、茯神15 g、当归12 g、生地黄15 g、桃仁12 g、红花9 g、桔梗9 g、炒枳壳12 g、牛膝20 g、炒赤白芍各12 g、菖蒲12 g、远志10 g、益智仁15 g、山萸肉15 g、川芎9 g、生山楂15 g、白术15 g、地龙10 g、甘草6 g。生药由南京军区杭州疗养院中医科提供。药物全下，加水约500 ml，武火煎开，改用文火再煎30 min倒出药液约200 ml，再加水300 ml，煎开约10 min，取药液约150 ml。将2次的药液混合后收膏，真空包装，每包约30 g。每次1包，每天2次，疗程8周。

1.3 运动功能评定 采用FMA评分法[4]，共50小项，每项按运动功能由低到高评0、1、2分。其中上肢33项共66分，下肢17项共34分，上下肢合计总分最低0分，最高100分。分数越高，运动功能越好。

1.4 平衡能力评定 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[5]进行平衡功能评定，包括14个项目。每个项目最低得分为0分，最高得分为4分，总分56分。

1.5 统计学分析 采用SPSS 11.0软件包进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 运动功能 两组治疗前运动功能总分及上、下肢运动功能评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组运动功能评分均明显高于治疗前(P＜0.01)；治疗后观察组运动功能总分、上肢运动评分、下肢运动评分均高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后Fugl-Meyer运动功能评分

2.2 平衡功能 两组治疗前BBS评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组平衡能力评分均明显高于治疗前(P＜0.01)；观察组评分高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后BBS平衡功能评分

3 讨论

目前，脑外伤的发病率居高不下，伤者可出现意识变化、认知或运动功能障碍。脑外伤后的运动功能损害在临床较为常见，因受损部位不同，肢体运动障碍表现形式多样，包括偏瘫、单肢瘫、四肢瘫等，以偏瘫多见。这些神经功能的缺失是由于脑组织出现原发性损害以及因缺血缺氧脑肿胀等造成的继发性损害，导致大量神经细胞死亡。现代康复理论认为，脑外伤后中枢神经系统在功能上具有重新组织的能力或可塑性，在条件适宜时，可通过促进受损脑部的功能代偿和功能重组，重新建立新的运动通路。颅脑外伤患者运动恢复一般在伤后2年之内，最大程度的精神和体力恢复一般则在伤后3～6个月，6个月后恢复较慢。因此，努力把握脑外伤后患者各项功能恢复的黄金期，积极探索应用各种有效的手段来促进患者的康复，是医务工作者所面临的一大挑战。现代医学对于颅脑损伤急性期的抢救方面已经很成熟，在治疗中具有绝对的优势，但在后续康复治疗方面仍显不足。经过长期的临床验证，我们认为在本病的治疗上，中医中药具有独特的强大优势，因其注重整体、辨证施治、标本兼顾，最适于治疗脑外伤后复杂的症状群。

脑与肢体的运动密切相关，如《灵枢•海论》曰：“髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。因此颅脑外伤常造成运动功能障碍。脑外伤的病理机制是因暴力所伤，血络受损，血溢于外，大量失血以致血虚，气随血脱，另因昏迷、饮食不入等原因导致气血亏虚，五脏虚损，并因虚而生火生痰。另一方面外伤出血后血不循经，瘀积于脉外，阻塞脉络而形成瘀血。气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻，使肢体废不能用。临床上表现为肢体运动能力下降，严重者坐、站不能，转移受限，日常生活不能自理等。根据上述病因病机，我们认为脑外伤的病理特点是本虚标实，以气血亏虚为本，血瘀痰火为标。治疗上当扶正祛邪兼顾，以补气养血，益肾填精治本，而以活血化瘀，豁痰开窍去标。自拟方剂由黄芪、党参、茯神、当归、生地黄、桃仁、红花、桔梗、炒枳壳、牛膝、赤白芍、菖蒲、远志、益智仁、山萸肉、川芎、生山楂、白术、地龙、甘草组成。方中以大剂量黄芪为主药，大补脾肺之气，以资生血之源；合当归为当归补血汤，使阴生阳长，气旺血生。党参、茯神、白术、甘草为四君子汤，健脾化湿，以茯神代茯苓可起到安神镇静之功。川芎、当归、生地、白芍又为四物汤，补血活血。当归、生地黄、桃仁、红花、桔梗、炒枳壳、牛膝、赤芍等又为血府逐瘀汤的主要成分，川芎活血行气，能上行头目，与桔梗共同引药上行，与桃仁、红花等共奏祛瘀活血、通络止痛之功。菖蒲、远志、益智仁、山萸肉祛痰利窍，补肾促智。地龙为血肉有情之品，起镇惊息风、通络除痹之功。生山楂消食化积，兼有活血散瘀之功。全方益气活血、填精生髓、化痰开窍，通补结合，补而不滞，通而不伤，使标本兼治，从而起到改善脑组织血液循环，促进神经功能恢复的作用。

服用中药后脑外伤患者运动功能和平衡能力改善的原因，可从下面几方面来分析：①中药益气活血养血，可促进患者的外伤恢复，增加患者的体力，使患者能承受一定强度的康复训练，从而促进运动功能恢复；②中药活血化瘀，豁痰开窍，能改善患者的认知能力和不良情绪，更积极地参与到康复治疗中，充分发挥主观能动性，从而使康复效果提高，这一点我们在前面的研究中已加以证实[6]；③中药本身可能有促进脑损伤部位侧支循环形成，促进受损脑部的功能代偿和功能重组的作用。如以往研究发现，黄芪治疗可通过影响线粒体功能而减轻创伤性脑损伤的继发性损害，从而改善功能[7]。党参及白芍均有增强组织细胞耐缺氧作用。现代药理研究也证明[8]，活血化瘀药有改善脑循环，使血流增速，流态改变，抑制血小板聚积，使毛细血管组织缺氧改善，受伤的脑组织修复愈合，促使脑功能恢复的作用。

目前脑外伤的运动功能评测没有专用量表，一般都参照脑卒中的评定。我们采用的是量化的FMA。平衡功能的评定则采用较为详尽的BBS。BBS评估包括从坐到站、从站到坐、原地转圈和单腿站立等14个项目，通过姿势维持、不同姿势间转换和预期性姿态控制等方面来评定患者的平衡能力。临床研究显示，通过正规的康复训练，所有脑外伤患者的运动功能评分、平衡能力均较入院时有明显改善。但是在加用中药治疗后，改善的程度更为明显。另外，因普通煎煮法中药汤剂口感差，药汁较多，影响食欲，而脑外伤患者大病初愈后一般食欲较差，食量较小，因此易导致患者的接受程度及长期服药依从性差。我们在临床工作中考虑到这一点，将药物的煎煮法加以适当改进，制成真空小包装的膏剂提供给患者，大大提高患者的依从性及治疗效果。我们认为，充分发挥中医药的优势，将常规康复方法和中医药结合起来治疗脑外伤后的运动功能障碍，具有良好的临床治疗效果和可行性。

[1]王宏隽,翁其彪,陈玲珍.高压氧治疗早期重度颅脑外伤患者100例[J].中国康复,2003,18(5):314.

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[6]汪春,郭知学,李鸥,等.中药早期介入对脑外伤后患者认知功能的影响[J].中国康复理论与实践,2011,17(7):673-675

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