亚低温血液滤过对重症脑损伤脑血流动力学的影响

刘丹，丁红，徐艳艳

重型颅脑外伤后脑血流(cerebral blood flow,CBF)有显著变化[1]，血液流变学的异常对缺血性脑损伤有重要的危害作用，直接参与脑的损害和继发性损伤[2]。控制颅内压(intracranial pressure,ICP)升高和改善脑循环障碍是治疗关键。本文旨在探讨亚低温血液滤过对急性重型颅脑损伤的CBF及ICP的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年5月～2011年5月本院ICU收治患者65例，采用1978年南京第二届全国神经精神科学会议上的分型，重型脑损伤的诊断标准为：格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分3～8分，主要指广泛的颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，表现为深昏迷，昏迷时间6 h以上，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有明显变化。所有患者均符合上述临床表现并经颅脑CT检查明确诊断，且既往身体健康，无心、肝、脑、肾慢性疾病及免疫系统疾病。

将上述患者分为：①亚低温血液滤过组(观察组，n=35)：其中男性25例，女性10例；年龄16～75岁，平均(46.51±8.26)岁；急诊颅脑CT表现为脑挫裂伤，其中伴有脑内血肿11例；入院时GCS评分3～5分12例，6～8分23例，平均GCS评分(6.23±0.56)分；②对照组(n=30)：其中男性22例，女性8例；年龄20～72岁，平均(48.19±7.83)岁；急诊颅脑CT表现为脑挫裂伤，其中伴有脑内血肿10例；入院时GCS评分3～5分11例，6～8分19例，平均GCS评分(6.26±0.75)分。两组在性别、年龄、伤情、入院时GCS评分方面比较无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CBF CBF选用2 MHz经颅多普勒(TCD)探头，在颞部探查大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)的血流速度，并计算搏动指数(pulsatility index,PI)。

其中Vs为收缩期血流速度，Vd为舒张期血流速度，Vm为平均血流速度。

通过上述参数评价脑血管痉挛的血流动力学变化。记录的时间则根据患者来院时间不同分别为伤后1 d、3d、5 d、7 d、10 d。

1.2.2 ICP监测 患者入院后2 h内或开颅时先钻孔置入SJN 2081型ICP监护仪(中国船舶总公司江苏雷声电子设备厂生产)传感器，行硬膜外植入法连续ICP监护，根据平均动脉血压计算ICP值。为保证降温效果及预防寒战，以氯丙嗪0.1 mg/h、异丙嗪0.1 mg/h、苯磺酸阿曲库胺0.3 mg/(kg·h)持续静脉泵入。经气管插管或气管切开以呼吸机(美国NEWPORT公司)辅助通气保证氧合，并保持潮气量衡定。

1.2.3 亚低温 降温方法：采用长春安泰ZLJ-2000型颅脑降温抢救综合治疗仪，入院后立即给予亚低温治疗，同时静脉滴注冬眠肌松合剂(生理盐水500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+杜冷丁100 mg)，滴速根据患者体温、心率、血压、肌张力等调节，出现人机对抗者可使用肌松剂，每小时监测1次直肠温度。直肠温度均在8 h内降至33℃～35℃，平均(33.6±1.75)℃。观察患者有无寒战、皮肤损伤、腹泻、心律失常等冷疗并发症，如出现上述情况暂停使用降温仪。本组亚低温治疗时间为10 d，平均(56.3±20.8)h。复温时采用自然复温方法，先停降温仪，再在24 h内停用冬眠肌松合剂，每4小时复温1℃，12～16 h之后将患者直肠温度复至36.5℃～37.5℃。

1.2.4 亚低温血液滤过

1.2.4.1 血管通路 采用右侧股静脉或右侧颈内静脉插管，使用Diapact CRRT血滤机(德国贝朗)。

1.2.4.2 血滤器和置换液 Diacap Acute血液滤过器，置换液采用改良PORT配方，0.9%NaCl 3000 ml+5%GS 1000 ml+10%CaCl210 ml+25%MgSO43.2 ml装入输液袋，制成置换液，10%KCl根据血电解质分析的结果以10～15 ml加入置换液。

1.2.4.3 治疗时间和方法 持续治疗11～20 h，每天1次，平均治疗时间(95.6±32.7)h。血流量为180～200 ml/min，前稀释方式，置换液流量2.0～2.2 L/h，同步匀速输入NaHCO3。均应用普通肝素抗凝，首量20 mg/h，追加量3～8 mg/h。治疗期间每小时监测1次直肠温度。

两组均进行CBF和ICP监测，对照组采用亚低温方法，观察组采用亚低温血液滤过方法。两组分别每天进行GCS评分。

1.3 统计学分析 采用SPSS 11.1进行统计分析，两组数据比较采用t检验。

2 结果

2.1 GCS评分 与对照组相比，观察组采用亚低温血液滤过治疗后5～10 d，GCS评分较对照组升高(P＜0.05)。见表 1。

表1 两组GCS评分结果

2.2 CBF变化 两组CBF的Vs、Vm、PI值在1～3d无显著性差异(P＞0.05)，采用亚低温血液滤过治疗后5～10 d，观察组Vs、Vm、PI值高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组CBF监测结果

2.3 ICP 两组ICP在治疗前无显著性差异(P＞0.05)，采用亚低温血液滤过治疗后，观察组ICP低于对照组(P＜0.05)。特别是伤后 5～10 d 更明显(P＜0.01)。见表3。

表3 两组ICP监测结果比较(mmHg)

3 讨论

颅脑损伤的原发损伤不可逆转，因此治疗的目标是防治和减少继发性脑损伤，治疗关键是控制ICP升高，改善脑循环障碍和脑灌注不足[3]。

传统亚低温治疗对颅脑损伤有显著的脑保护作用[4]。颅脑损伤后，亚低温治疗越早效果越好，降温速度越快效果越好。神经节阻滞药物保护下的物理降温方法可引起冻伤、外周组织灌注不足等副反应。低温对ICP过高、病情危重、年龄过大的患者效果欠佳[6]。、Piepgras等报道，使用血管内降温的方法可以避免传统低温不良反应发生[7]。黄东健等研究表明，亚低温血液滤过时ICP等指标显著优于传统降温[8]，严重脑损伤后经亚低温处理，能抑制代谢率，减少氧自由基和炎性因子的产生，从而减轻继发性损伤。本研究结果与此相似。

颅脑损伤后低温治疗能减少脑细胞氧耗，维护神经元活力、成活率及结构，维持血脑屏障，抑制兴奋性氨基酸的释放，改善脑细胞膜稳定性，减轻或抑制钙超载，保护脑细胞，降低ICP，改善脑血流。

TCD检测MCA血流速度和频谱，可以了解CBF改变，并且具有简单、无创、可重复、准确等特点。Vm、Vs、PI升高提示脑灌注不足，下降提示CBF改善。本研究结果显示，伤后即有CBF下降，通过亚低温血液滤过技术，可以有效地改善脑血流，减轻ICP，为临床研究及应用提供新的依据。

[1]周雄鄂,王向宇,徐如祥,等.尼莫地平对重型脑外伤患者脑血流动力学参数的影响[J].第一军医大学学报,2002,22(6):527-529.

[2]邵阳，廖维宏，伍亚民，等.丹参对实验性颅脑损伤大鼠血流动力学的作用[J].中国医学物理学杂志，2002,19(2):99-100.

[3]黄国栋,李维平,付友增,等.中重型颅脑损伤患者脑血流动力学变化与颅内压、脑灌注压的相关性研究[J].中华神经医学杂志,2005,4(9):878-882.

[4]罗云.亚低温在重型颅脑损伤中的治疗作用[J].中国厂矿医学,2002,15(2):128-129.

[5]刘丹,周秀华.血液滤过亚低温对重症脑损伤炎症介质的影响[J].中国临床研究,2010,23(11):960.

[6]李格,梁锦予,吴颖,等.低温对重型颅脑损伤病人脑血流的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(3):104-105.

[7]Piepgras A,Roth H,Schurer L,et al.Rapid active internal core cooling for induction of moderate hypothermia in head injury by use of an extracorporeal heat exchanger[J].Neurosurgery,1998,42(2):311-317.

[8]黄东健,徐如祥,瞿文军,等.血液滤过用于亚低温治疗脑损伤的动物实验[J].中华神经医学杂志,2005,4(8):790-793.