无创机械通气在急性左心衰伴肺水肿中的应用

朱春磊

急性左心衰竭伴肺水肿是心肺功能急危症，常见于内科诊室。患者发病后会迅速出现呼吸衰竭，不及时纠正可致多脏器功能不全而危及患者生命。研究显示，早期使用无创机械通气呼吸治疗，可快速改善患者全身缺氧的状态及其心肺功能，并降低患者气管插管率与呼吸机相关性肺炎感染率，是挽救患者生命的重要手段之一。我科于2008年01月～2011年03月早期应用BIPAP无创机械通气治疗58例急性左心衰伴肺水肿患者，取得了较好的疗效，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58例急性左心衰伴肺水肿患者中男36例，女22例，年龄22～76岁，平均（36±8）岁。其中冠心病7例，风湿性心脏瓣膜病43例，老年退行性瓣膜病8例。依据NYHA分级心功能为Ⅳ级，心力衰竭Ⅲ～Ⅳ级，并符合以下诊断标准：(1)呼吸困难、大汗淋漓、肺部湿!音；(2)X射线胸片呈肺水肿表现，肺血管影增多；(3)PaO2＜7.98KPa（60mmHg）和/或SaO2＜90%；(4)患者血压≥90/60mmHg，神志清，有自主呼吸，能配合无创通气治疗；(5)除心脏病史外无其它重要脏器慢性病史。

1.2 方法 患者行30min常规吸氧、镇静、强心、扩管、利尿等治疗，症状无缓解，即采用德国进口德尔格呼吸机，应用BIPAP模式经患者口鼻使用面罩无创正压行机械通气。依据呼吸与耐受情况及血气分析调节患者呼吸参数，高压16～30cmH2O，低压7～12cmH2O，频率15～28次/min。

1.3 观察项目 监测患者治疗前后患者症状、体征，呼吸频率（RR）、心率(HR)、血压(MBP)、血氧饱和度(SpO2)及动脉血气情况。观察患者肺部!音变化的情况与呼吸困难改善的程度。监测患者在通气治疗前后2h的动脉血气分析情况。

1.4 疗效评价 显效：在治疗2h后，患者呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状明显减轻或消失，肺部!音减少或消失，可平卧，且心率低于100次/min，血压、呼吸、血氧饱和度及氧分压等恢复正常。有效:在治疗2h后，患者呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状有所减轻，肺部!音减少，可平卧，且心率低于120次/min，血压、血氧饱和度及氧分压较治疗前有明显改善。无效:在治疗2h后，患者呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状无改善，肺部!音未减轻或改善，且心率高于120次/min，血压、呼吸、血氧饱和度及氧分压等加重或需要气管插管，或死亡[1]。

2 结果

早期无创机械通气治疗后，54例患者面唇紫绀、呼吸困难、大汗淋漓等症状明显好转，且肺部!音显著减少。HR、RR及MBP均有明显下降，与治疗前有显著差异，有统计学意义（P<0.05）。46例患者的血气分析在正常范围以内，5例患者因患有风心病仍存在轻度低氧血症，7例患者的血氧下降，见表1。

表1 BIPAP无创通气治疗2h前后生命体征及血气指标变化比较

在无创机械通气后，2例因多脏器功能衰竭死亡，6例因血氧下降，意识障碍进行性加重而行气管插管，50例存活患者的心脏功能有所改善，心功能由Ⅳ级上升至Ⅱ～Ⅲ级，心力衰竭分级由Ⅲ～Ⅳ级上升至Ⅱ～Ⅲ级，且肺部哮鸣音与湿!音减少。治疗总有效率为86.2%。

3 讨论

在患者出现急性左心衰症状时，心输出量逐渐减少，同时心室的舒张末压增高，肺静脉血回心障碍，从而导致肺毛细血管内压力和通透性增加，造成血浆外渗，引起肺水肿，造成患者气体交换的障碍与通气/血流比例的失调，出现低氧血症。而低氧血症又对心脏产生负性肌力的作用，降低了强心药物的反应性，造成恶性循环。由此可见，纠正患者的低氧血症、加大心输出量及减少心脏的负荷可有效控制肺水肿。机械通气在心功能不全呼吸系统方面疾病的治疗中有以下作用：（1）通过正压通气帮助患者克服呼吸道阻力，有利于改善患者通气状况；使用PEEP扩张患者呼吸道与肺泡，使功能残气量与氧合增加，从而改善低氧血症；（2）可以避免患者的呼吸肌疲劳，使氧耗减少；（3）肺泡内正压可挤压肺间质，降低肺毛细血管内血浆的渗出量，促进肺间质水肿消退；（4）加压气流使气道内的泡沫破碎，利于患者通气。在治疗急性左心衰伴肺水肿的过程中使用无创机械通气可减少副作用及创通气相关并发症，具有操作简单、疗效确切等优点[2]。在本研究58例急性左心衰伴肺水肿患者中，在行BIPAP模式无创机械通气的治疗后，50例血压、血氧、心率等有显著的改善，且临床症状得到缓解，临床效果明显，因此我们认为，早期急性左心衰伴肺水肿患者使用无创机械通气可以及时纠正机体缺氧状况，改善心功能，是治疗急性左心衰伴肺水肿的有效方法。

[1]吴莹,张彩萍,濮娜.早期无创正压通气治疗急性左心衰竭致严重低氧血症疗效观察[J].中外健康文摘,2009,6(6):117-118.

[2]陈东妹,王珊珊,钱平安.BIPAP无创机械通气治疗左心衰伴急性肺水肿[J].临床医学,2005,25(12):49-50.

[3]王桂芳.无创正压通气在急性左心衰竭中的应用[J].中国医药导报,2008,5(35):15-16.

[4]谢思忠.急诊应用无创正压通气的临床分析[J].当代医学,2011,19(6):79-80.