呼吸机相关性肺炎的危险因素及临床特点分析

苏俊权

呼吸机相关性肺炎(ventilato-associated pneumonia，VAP)是指原本没有肺部感染的呼吸衰竭患者在连续使用机械通气48h后和(或)原本伴有肺部感染在连续使用呼吸机治疗48h后发生新致病菌感染[1-2]。VAP是机械通气患者最常见的并发症之一，同时也是ICU院内感染的主要原因之一。VAP发生率高达20%～60%，死亡率高达30%～50%[3]。VAP属于难治性肺炎，发病后临床治疗困难，且由此可导致多器官功能衰竭、败血症、脓毒血症等继发性改变，非常不利于机械通气患者的恢复。预防和减少呼吸机相关性肺炎的发生，可以显著提高重症患者抢救的成功率并缩短机械通气时间，因而正越来越受到临床医师的重视[4]。我科分析了呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素及临床特点，旨在探讨VAP预防及治疗措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月～2011年10月在我院ICU采取机械通气的72例患者为研究对象，所有患者均持续机械通气均＞48h，使用呼吸机前均无肺部感染。根据机械通气后有无出现VAP，将所有患者分为VAP组和无VAP组，VAP组32例，其中，男性18例，女性14例，年龄58～72岁，心肺复苏术后12例，重型颅脑损伤8例，心肌梗死6例，重症胰腺炎6例；无VAP组40例，其中，男性23例，女性17例，年龄39～62岁，心肺复苏术后18例，重型颅脑损伤11例，心肌梗死4例，重症胰腺炎7例。

1.2 VAP的临床诊断标准 按照中华医学会呼吸病学分会关于VAP的临床诊断标准[5]:⑴患者出现的肺炎是在持续机械通气48h以上；⑵与患者机械通气前的正位胸部X线比较，肺内出现浸润性阴影或新的炎性病灶；⑶患者肺部出现湿!音或(和)肺实变改变，同时具备以下检查一项及以上阳性者:①患者血液白细胞(WBC)计数＜4.0×109/L或者＞10.0×109/L，同时镜下白细胞检查出现(或不出现)核左移现象；②患者体温持续＞37.5℃，且呼吸道脓性分泌物增多；③患者经机械通气后，在其支气管分泌物中检查出新的致病菌。

1.3 检验方法 以上患者在机械通气期间，定期做下呼吸道分泌物细菌培养及药敏试验，具体方法是使用一次性无菌吸痰管从气管插管上吸取患者的下呼吸道分泌物标本，置于无菌容器内后，立即送检验科检查。采用全自动微生物鉴定系统进行细菌鉴定及药敏试验，连续两次培养出同一菌株即可认定为致病菌株，采用参考菌株进行药敏试验的质量控制，根据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)的标准判定药敏试验结果。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.5统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果及分析

2.1 呼吸机相关性肺炎的危险因素分析 统计两组患者年龄、平卧体位(指床头抬高＜30°者)、慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)、血清白蛋白水平、胃内容物反流例数及机械通气时长。两组患者在上述方面比较，均P＜0.05，差异均具有统计学意义，VAP组患者在患者年龄、平卧体位例数、APACHEⅡ评分、胃内容物反流例数及机械通气时长均显著高于无VAP组，而血清白蛋白水平显著低于无VAP组。见表1。

表1 呼吸机相关性肺炎的危险因素分析［(x±s),n(%)］

2.2 呼吸机相关性肺炎的临床特点分析 以上发生VAP的32例患者中，有11例患者死亡，占总数的34.4%，21例患者治愈或好转，占65.6%，提示发生VAP的患者病情凶险，预后不佳；经细菌培养证实，VAP患者是1种致病菌感染的有19例，占59.4%；2种致病菌感染的有9例，占28.1%；3种致病菌感染的有4例，占12.5%，提示发生VAP的患者多以单一致病菌感染为主；致病菌中G-杆菌为23例，占71.9%；G+球菌为7例，占21.9%；真菌为2例，占6.3%，提示发生VAP的患者致病菌以G-杆菌为主，应合理使用抗生素治疗，在无细菌鉴定结果之前，应采取抗G-杆菌治疗。

3 讨论

机械通气是ICU抢救危重病人的重要措施，在危重病人的抢救中起到了重要作用，目前在临床治疗中也被广泛应用。但在机械通气治疗的同时可出现不良事件，VAP就是常见的不良事件，是造成机械通气患者死亡的重要原因。国内外相关报道，VAP发生率高达20%～60%，死亡率高达30%～50%[6]。

通过临床分析证实，VAP危险因素有以下几个方面:(1)年龄:当患者年龄＞60岁时，VAP的发生率显著提高，说明随着患者年龄的增加，自身抵抗力的下降，VAP发生率相应增加；(2)体位:不同体位下患者发生VAP的几率不同，当平卧位时患者胃液反流增加，导致外来物质及细菌被吸入肺组织的风险性提高[7]；(3)IOAPACHEⅡ评分:患者的APACHEⅡ评分与VAP密切相关，APACHEⅡ评分可反映患者病变的严重程度，APACHEⅡ评分越高则患者免疫状况越差，则发生VAP的几率越高，APACHEⅡ评分被视为评估是否发生VAP的一项有效指标[8]；（4）血清白蛋白：患者血清白蛋白可提示患者机体免疫状况，评价患者自身免疫功能；（5）胃内容物反流:胃内容物反流是诱发VAP的最危险因素，机械通气时置管可进行营养支持并引流胃内容物，但也削弱了食管下括约肌的功能，为胃内容物的细菌迁移至咽部提供了通路，胃内细菌迁移后可发生VAP[9]；（6）机械通气时长[10]:机械通气可增加肺毛细血管的通透性，释放补体、炎性因子及蛋白酶，加重炎症的扩散和肺组织的损伤；长时间的机械通气可增加患者气道粘膜的损伤，削弱患者排痰功能和咳嗽反射；VAP与机械通气时长呈正相关性，随着机械通气时间的延长，VAP发生率相应的增加。同时发生VAP后患者的病情凶险、预后差，本次分析显示，发生VAP后患者的死亡率达34.4%，VAP患者致病菌以单一致病菌感染为主，且致病菌以G-杆菌为主，达71.9%。

因此，对于年龄较大、平卧体位、APACHEⅡ评分较高、血清白蛋白水平较低、发生胃内容物反流及机械通气持续时间较长的患者，应加强护理及临床治疗，以减少VAP的发生。同时对于VAP患者应合理使用抗生素，加强对致病菌特别是G-杆菌的抗炎治疗。

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