鼻内镜下902例鼻出血的定位诊断及治疗

王贵胜 孙艳清

鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，既是鼻腔疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一[1]。鼻出血患者往往急性发病，出血量多，出血部位难以找到，尤其是中老年患者，多合并其他全身性疾病，如：心脑血管疾病、呼吸系统疾病等，给止血带来一定困难，如不能及时止血，患者可因出血过多而发生贫血及失血性休克[2]。而盲目鼻腔填塞,可加重鼻黏膜损伤，增加患者的痛苦，且鼻腔填塞往往不能达到出血准确部位，并有引起心血管事件的危险[3]。鼻内镜下定位诊断鼻出血及射频烧灼止血点等新技术的开展,为治疗鼻出血提供了安全、有效的新途径，我科1999年10月～2011年10月收治的902例鼻出血的病人，采用鼻内镜下鼻出血的诊断及治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组902例，男694例，女208例。男女比例3.33:1，年龄3～90岁。出血次数1～4次，血管性出血867例，其中Little’s区出血541例，约占60%，下鼻道出血141例，约占15.6%，鼻中隔中后部出血122例，约占13.5%，鼻腔其他出血63例，约占7%，其他3.9%，116例伴有高血压病，5例伴有冠心病。4例有鼻咽癌放疗病史，血液病病史5例，遗传性毛细血管症1例，内镜术后出血1例，外伤后假性动瘤脉2例。

1.2 定位诊断及治疗方法 所有鼻出血病人入住我科后，即行鼻内镜检查，可用1%丁卡因+肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉2次，间隔时间20min，边吸引边观察出血部位。寻找出血点时，应遵循“由前向后，自上而下”的原则,先检查鼻中隔，再检查鼻甲、鼻道和鼻顶，最后检查鼻咽部及鼻底[4]，术中如暴露鼻道、嗅裂困难，可将中、下鼻甲骨折。如因鼻中隔严重偏曲或嵴、棘突导致鼻腔狭窄，影响手术操作或不能明确出血部位，可先行鼻中隔矫正术。鼻内镜检查时应注意无论是下鼻道顶部或嗅裂区顶部出血,镜下均可见到“火山口”样出血点。找到出血点后，内镜下直接微波或射频止血。对可疑出血点可用吸引器轻吸其周围附着的血痂及血凝块，诱发出血或见火山口样改变再给予射频或微波烧灼止血。对渗血或糜烂黏膜可用明胶海绵、止血绫纱布、膨胀海绵等填塞止血。

1.3 疗效判定标准 治疗后3个月内出血侧鼻腔同一部位未再出血作为治愈标准。

2 结果

本组统计资料显示902例鼻出血患者，594例曾行填塞前鼻内镜下射频止血，203例行填塞后鼻内镜下射频止血，55例经鼻腔填塞后血止，35例经综合治疗后血止，8例经内镜下二次止血后血止，2例行颈外动脉结扎后止血，2例筛前动脉结扎止血，3例死亡。治疗后3个月内鼻腔同一部位无出血（表1）。

表1 902例鼻出血患者止血治疗统计表

3 讨论

通过上述资料不难看出：（1）鼻出血诊断及治疗的关键在于能够准确的找到出血点[5]，制定综合的治疗方案。鼻内镜可以深入鼻腔的任何位置，可以准确、迅速的找到出血点及可疑出血，视野清晰，诊断明确[6]，如图1所示，内镜下出血点清晰可见。（2）在鼻出血的定位诊断方面：对于梨氏区出血的患者前鼻镜检查往往可以明确定位出血点位置，但一部分患者出血呈间断性并位置隐蔽则需鼻内镜检查以明确诊断，鼻腔中后部的出血均可突发、自止、多有夜间及晨起安静时出血的特点[7]。下鼻道出血者多由蝶腭动脉分支鼻后外侧动脉供血,出血时患者多主诉有新鲜出血从鼻腔向后流，除鼻部出血外，口吐鲜血多见；鼻中隔中部出血多由筛前动脉供血，亦为血向后流明显；嗅裂前部出血者亦多由筛前动脉供血,此类患者多主诉血向前流的感觉明显，如图1所示的病理分析显示小动脉的出血比较多见。出血容易发生在这些区域,可能与其局部结构有关,一方面这些解剖部分多呈直角弯曲状,受鼻腔空气层流压力刺激明显,另一方面血管在弯折部位,承受的血液冲击压力较大。因而以上部位易出血[8]，结合病史和不同出血部位的出血特点,借助于鼻内镜检查可较易找见出血部位，对于鼻镜检查前鼻孔未窥及出血点的患者疑为后鼻孔出血,以往多笼统认为此类出血主要来源于鼻腔底部的Woodruff静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部,这种沿用已久的观点[9]目前已引起一些国内外学者的注意,并对其持否定意见[10]，根据我们的统计资料：常见的出血部位依次为：①下鼻道,尤其是易发生于穹隆顶部中后三分之一交界处;②鼻中隔中后部、嗅裂区,主要位于中鼻甲对应之鼻中隔处;③中鼻道。（3）鼻出血以血管性出血为主，且多是小动脉出血（病理可以证实），但也有静脉出血。（4）鼻腔填塞止血效果确切,但临床上有部分病人经前后鼻孔填塞后仍有阵发性出血(下鼻道后端已以油纱压紧),以鼻窦镜检查可见部分血液自下鼻道外侧壁下流[11]。前后鼻孔填塞成功率48%～80%,但引起的并发症可高达68.8%[12]，因此鼻内镜下可视的出血,可在鼻内镜下行射频或微波烧灼止血，可有效避免因盲目填塞或反复填塞所致的鼻腔黏膜损伤、局部压迫性坏死、感染、休克、心脑肺血管意外、动脉血氧饱和度(SaO2)下降、窒息、误吸等并发症。鼻内镜手术在临床广泛应用,为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进和准确的技术手段[13]，总之，鼻内镜下治疗鼻出血，具有视野清晰，定位准确，尤其是高位偏曲的鼻中隔后上部、 棘突后方等不易发现处更为有利，止血可靠，病人痛苦少等优点，对鼻出血的定位诊断及治疗具有重要意义。

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