我院活血祛瘀中药注射剂用药合理性分析

宋小骏，潘海娟，倪江洪（南京军区南京总医院药品科，南京 210002）

中药注射液是传统中医药理论与现代生产工艺相结合的产物，中药注射剂除具有注射剂共有的优点外，还可以弥补传统中药见效慢的缺点，且在一定程度上保留了中医药特色，在医疗实践中发挥着重要作用。近年来，随着现代制药技术的进步，中药注射剂在传统剂型的基础上有了迅速的发展，拓宽了中成药的临床应用领域，受到了医师和患者的青睐。目前，中药注射剂年销售额已超过200亿元，年使用4亿人次，已成为临床疾病治疗的独特手段[1]。但我国中药注射剂在临床使用中却存在着较为严重的不合理现象，以致影响疗效，甚至造成不良后果[2]。本文对我院常用于治疗心脑血管疾病的8种活血祛瘀中药注射剂的合理应用情况进行回顾性分析及临床观察，以期为临床合理使用中药注射剂提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过我院合理用药监测系统（PASS）收集舒血宁注射液、灯盏细辛注射液、注射用血栓通、丹红注射液、红花黄色素氯化钠注射液、醒脑静注射液、大株红景天注射液、心脉隆注射液共8种中药注射剂的出院病历各100份，共800例；在院病历各20份，共160例为原始资料。两组合计960例，其中男性629例，女性331例，男女比例为1.90∶1.00；年龄最大者102岁，最小者5岁3个月，平均年龄为60.77岁。

1.2 方法

对800份出院病历中药物的用法用量、溶媒选择、溶媒用量，用药配伍、联合用药等采用回顾性分析，对在院160例患者的药物静脉滴注速度及药物不良反应进行临床观察，以药品说明书及卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局联合颁布的《中药注射剂临床使用基本原则》（以下简称《基本原则》）为依据，采用2003年版的Excel表格进行数据的统计学分析。

2 结果与分析

2.1 回顾性分析结果

2.1.1 用法用量 8种中药注射剂给药途径均按照规定采用静脉滴注。但存在不同情况的超剂量用药，总的超剂量用药占8%，详见表1。

2.1.2 溶媒 溶媒选择错误比例最高占52%，详见表2（表中NS为0.9%氯化钠；GS为5%葡萄糖；果糖NS为果糖氯化钠；GNS为葡萄糖氯化钠。＊表示说明书规定的溶媒）。

除红花黄色素氯化钠注射液是生产厂家配制好的溶液，故不存在溶媒选择问题外，其余均存在溶媒选择错误问题。另外，药物的浓度是由给药剂量和溶媒用量共同决定的，8种药物中有6种药物存在溶媒量过少，即超浓度使用问题，其中以心脉隆注射液最为严重，详见表3。

表2 8种中药注射剂溶媒选择情况Tab 2 Solvent selection of 8 kinds of TCM injection

表3 8种中药注射剂超浓度配制情况Tab 3 Preparation of excessive concentration of 8 kinds of TCM injection

表4 8种中药注射剂配伍用药情况Tab 4 Combination of 8 kinds of TCM injection

表5 8种中药注射剂静脉滴注速度情况Tab 5 Dripping speed of 8 kinds of TCM injection

2.1.3 配伍用药 有6种药物存在配伍用药现象，总的混配比例占24%。灯盏细辛注射液多与注射用环磷腺苷葡胺、瓜蒌皮注射液、注射用左卡尼汀、单硝酸异山梨酯注射液、注射用磷酸肌酸钠、注射用三磷酸腺苷/氯化镁、多种微量元素注射液、注射用血栓通、丹参酮ⅡA注射液配伍使用；注射用血栓通多与灯盏细辛注射液、注射用左卡尼汀、注射用门冬酸钾镁配伍使用；丹红注射液多与环磷腺苷葡胺注射液、瓜蒌皮注射液、注射用左卡尼汀、单硝酸异山梨酯注射液、注射用磷酸肌酸钠、注射用三磷酸腺苷/氯化镁、氯化钾注射液、注射用门冬酸钾镁、丹参酮ⅡA注射液、大株红景天注射液配伍使用；大株红景天注射液多与注射用环磷腺苷葡胺、瓜蒌皮注射液、单硝酸异山梨酯注射液、注射用磷酸肌酸钠、注射用三磷酸腺苷/氯化镁、注射用门冬酸钾镁、丹参酮ⅡA注射液配伍使用；醒脑静注射液的1例配伍是与氯化钾注射液混合配制；心脉隆注射液的2例配伍均是与胰岛素注射液配伍使用。8种中药注射剂配伍用药情况见表4。

2.1.4 适应证 8种中药注射剂主要用于治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死、肺心病、脑栓塞、脑出血、骨科术后等病症，无超说明书规定的适应证使用。

2.2 临床调查结果

2.2.1 滴速 8种注射剂均有滴注速度过快现象，160例中占43%，详见表5（表中＊表示说明书规定的滴速）。滴注速度按照说明书要求判定，若说明书无明确规定，则按滴速不高于60滴/min计。观察中发现滴速最快达183滴/min，并且超过100滴/min的有10例。

2.2.2 不良反应 说明书中提到不良反应涉及的种类和症状有：皮肤及神经系统、心血管系统，过敏性休克、发热、面部潮红等。观察的160例患者未见上述不良反应出现。

3 讨论

中药注射剂已成为继抗菌药后，不良反应发生率最高的药物品种[3]。本次调查发现，不合理用药现象主要有超剂量用药（占8%）、超浓度用药（占22%）、配伍用药（占24%）、滴速过快（占43%）、溶媒选择错误（占52%）。

3.1 不合理用药的人员因素

不合理用药的人员因素有以下几种：（1）认识不足。医护人员对中药注射剂的理化性质及生产工艺不了解，认为中药作用弱并且无毒副作用，因此用法用量存在随意性。（2）使用前未详细阅读说明书，只按照习惯选择溶媒品种和体积。（3）医师多考虑患者病情，而未考虑药物对患者的不利影响，例如，对糖尿病患者选用葡萄糖注射剂；对心功能不全患者只注意要控制输入的液体量，未注意药物浓度过高带来的不安全因素。（4）护理人员为了尽快结束该班次的护理工作，忽略了中药注射剂的滴注速度过快可能造成不良反应的发生。（5）患者未与医护人员沟通自行调快滴速。（6）说明书中未注明该药应该单独配制或药物相互作用的警示。

3.2 不合理用药的药物因素

不合理用药的药物因素有多种：（1）理化性质：中药注射剂本身成分就十分复杂，多含酶、苷、多肽、多糖、鞣质、色素、黏液、树脂、挥发油、角质蛋白等大分子物质，这些大分子物质一旦进入血液，作为抗原与人类血清蛋白的结合物有高度致敏活性，易导致变态反应[4]。（2）生产工艺：中药注射剂生产工艺中添加有增溶剂、助溶剂、稳定剂等附加剂，故更易受pH值、贮藏时间和温度等因素的影响。（3）溶媒的影响：若溶媒选择不当，与中药注射剂混合后的pH改变会导致不溶性微粒增加。输液中的不溶性微粒侵入机体可引起肉芽肿和肺气肿，造成供氧不足，引起静脉炎、局部组织血栓和坏死，造成过敏反应、热原反应及肿瘤样反应，具有很大的危害性[5]。（4）浓度的影响：中药注射剂的浓度与微粒呈正比，微粒数随药物浓度而变化。若微粒数超标，尤其是不溶性微粒过多会造成局部血管堵塞、静脉炎、热原样反应等不良反应。（5）输注速度：输液时滴注速度过快，致使细菌内毒素检查合格的药品在单位时间内注入人体内的内毒素量可能超过阈值，对体质虚弱者或敏感患者可能引起输液反应[6]。（6）超量用药：药物的不良反应与用药剂量有关，本文调查的患者平均年龄为60.77岁，老年人生理和脏器功能减退、药物排泄速度减慢易造成药物蓄积，故老年人生理和脏器功能减退、药物排泄速度减慢易造成药物蓄积，故老年患者超剂量使用更易造成安全隐患。

3.3 促进合理用药的措施

首先，应加强药-医沟通，尤其是临床药师应当与临床医师有着良好的沟通，有责任宣传正确用药的知识。中药注射剂的临床使用以《基本原则》为依据，用前认真阅读说明书，因为药品说明书是指导医师用药的法律依据，医师应当按照药品说明书推荐的功能主治辨证施治，使用的剂量、调配要求和疗程应当遵循《基本原则》和说明书规定；医师在为患者制定药物治疗方案时，临床药师应当对药物的用法用量提出合理化建议，对年老体弱、有肝肾损害的患者以及儿童、孕妇、过敏体质者等特殊人群进行慎用提醒；药师对已开出的不合理医嘱应当进行干预，督促其修改错误医嘱；药学查房时应注意询问患者用药后的反应，对发生的药品不良反应必须及时收集、上报和反馈，当好医师参谋，促进合理用药。

其次，要增强药-护合作，临床药师应该重视护理人员执行医嘱过程的监测。中药注射剂在配液时就应注意药液配制的顺序、加药方法，尤其是注射用无菌粉末应注意先将药物充分溶解后，再加入输液中；根据药物的药理特性和理化性质合理安排输液顺序，互相有理化反应的药液在换瓶时应用适当溶媒冲管，或在两种药物间输注液体，如葡萄糖、氯化钠注射液等[7]。在使用中要注意药物性状变化，药液若出现浑浊、结晶、沉淀、变色、漏气等情况时应禁止使用；按照《基本原则》或说明书要求严格控制滴注速度，对首次用药者开始滴速宜慢，观察10 min后无反应再适当调整，对过敏体质者应在使用过程中密切观察其用药反应，特别是静脉滴注用药30 min内，以避免发生严重过敏反应。在执行医嘱时要仔细复核，有疑问要及时向医师提出。如果患者出现瘙痒、颜面充血、水肿或皮疹，特别是出现呼吸困难、心悸、胸闷、哮喘或呛咳等症状时，应立即停药并及时给予脱敏治疗。

随着现代制药技术及设备的更新与发展，中药注射剂的临床应用越来越广泛。然而，药物的不合理应用问题已经波及整个中药行业，其不良反应的发生已严重危及患者的健康和生命安全，中医药事业的生存与发展受到了前所未有的威胁。如何在充分发挥中药注射剂自身优势的前提下合理用药是事关中药注射剂发展前途，乃至整个中医药现代化进程的一个重大课题。所以，我国的医疗机构应同心协力，做到合理使用中药注射剂，将中药注射剂这一品种发扬光大。

[1]戴汶灼.中成药在临床的不合理应用现象与分析[J].新疆中医药，2008，26（4）：57.

[2]裴振峨，刑丽秋，孙文竹，等.北京市2005年第一季度医疗机构药品不良反应报表分析[J].首都医药，2005，12（24）：19.

[3]王晓瑜，王宏敏，杜文民，等.中药静脉滴注引发不良反应的探析及防范[J].中国临床医学，2005，12（4）：732.

[4]王慧玉.从剂型角度谈合理使用中成药[J].中国药房，2010，21（43）：4 127.

[5]韦 曦，吕超智，杨 荔，等.中药注射剂与输液配伍的不溶性微粒变化[J].中国中医杂志，2007，32（14）：1 477.

[6]单绮霞.中草药注射液输液反应原因分析[J].中国医院药学杂志，2003，23（10）：632.

[7]何艳红.正确使用中药注射剂以减少不良反应[J].中国医药指南，2007，7（3）：113.